医疗质量与安全管理持续改进记录本

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1、医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科、“三创办”制订）内部资料注意保存医疗质量与安全管理持续改进记录本（科主任手册）科室：年度：制三峡大学仁和医院医务科“创三甲”办公室2医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科、“三创办”制订）目录1、医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求…………………12、三级综合医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指标………23、三级医院部分统计指标参考值……………………………………74、科室人员基本情况…………………………………………………85、科室管

2、理小组名单…………………………………………………106、科室医疗小组名单…………………………………………………117、科室质量管理目标…………………………………………………128、年度工作计划………………………………………………………139、每月医疗质量与安全控制重点……………………………………1410、第一季度工作主要内容…………………………………………1511、第二季度工作主要内容…………………………………………4112、第三季度工作主要内容…………………………………………6713、第四季度工作主

3、要内容………………………………………．9314、全年工作总结……………………………………………………11915、科室质量目标完成情况统计……………………………………12016、诊疗组工作考核记录………………………………12117、“等级医院技术水平”项目记录…………………………………12218、科研及新技术项目开展情况……………………………………12319、各级人员考试、考核记录………………………………………12420、论文(杂志及会议)登记………………………………………12521、科室大事记…………

4、……………………………………………12622、备用栏……………………………………………………………1272医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科、“三创办”制订）医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责，数据由质控员填写，各类总结由科主任亲自书写。3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。4、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每

5、月医疗质量与安全控制重点内容。5、日常科室质量控制记录本要求半月至少检查1次，并做好记录，由科室主任审阅后签字。6、每月召开一次医疗质量与安全控制会议，对科室质量控制情况及医院职能部门反馈情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制小结；每季度科主任填写好医疗工作总结后交医务部审查。7、根据卫生部医疗质量控制中心对三级医院的要求，每月、每季度要对有关数据进行实时统计，本册中所列出的数据很难在医院管理系统（HIS）中统计，为了及时上报，各科室要认真填写。8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总

6、结35医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科、“三创办”制订）三级综合医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指标一、住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1．急性心肌梗塞ICD-10：I2-I22。2．充血性心力衰竭ICD10：I50.0。3．脑出血和脑梗塞ICD10：I60-I63。4．创伤性颅脑损伤ICD10：S06。5．消化道出血（无并发症）ICD10：K25-K28伴有.0一.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2。6．累及身体多个

7、部位的损伤ICD10：T00-T07。7．细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0，J11.0，J12一J18（不包括J17*）。8．慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。9．糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10：E10-E14。10．结节性甲状腺肿ICD10：E04。11．性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10：K35.0，K35.0。12．前列腺增生ICD10：N40。13．肾功能衰竭ICDl0：N17-N19。14．败血症（成人）ICD10：A40-A41。15．高血压病（成人）IC

8、D10：I10-I15。16．急性胰腺炎ICD10：K85。17．恶性肿瘤术后化疗ICD10：Z51.101。18．恶性肿瘤维持性化学治疗ICDl0：Z51.201、Z51.103。二、住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1．髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。2．脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。3．胰腺切除术ICD9-CM-