2017年科室医疗质量与安全小组活动记录

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1、科室医疗质量与安全小组活动记录一月份质量与安全小组活动记录时间：2017年1月5日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查院感管理情况；2、做好科室感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。存在问题及原因分析：1、手卫生不到位；2、执行无菌操作不力；3、自身防护不认真。改进措施：1、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关；在检查下一个病人前严格手消毒；2、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽；3、和病人接触时防止被其各种体液污

2、染和锐器伤，一旦发生及时上报处理；4、需对治疗室行早晚消毒各消毒一次；5、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作。二月份质量与安全小组活动记录时间：2017年2月10日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时；2、检查交接班记录是否及时书写；3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况；4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作；5、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情

3、况。存在问题及原因分析：1、接班人员未能提前到班2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞。改进措施：1、再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次；2、学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班；3、交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点；4、完善交接班记录书写合格率的统计工作。三月份质量与安全小组活动记录时间：2017年3月12日地点：区示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：知情谈话制度的落

4、实活动内容及结果：抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况；组织学习本科室特殊检查、特殊治疗等知情谈话制度；实际考察医生如何进行知情谈话；征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。存在问题及原因分析：1、对知情谈话的重要性认识不足；2、知情谈话不到位，不能抓住重点；3、谈话的技巧性不够。改进措施：1、组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围；2、谈话前要有提纲，突出重点；3、年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有

5、记录。四月份质量与安全小组活动记录时间：2017年4月20日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：抗菌药物的合理使用活动内容及结果：核查疑似感染病人标本送检率；核查感染病人使用抗生素时间情况；核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度；现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。存在问题及原因分析：1、抗菌素使用率较高；2、各种标本送检率不达标；3、部分感染病人使用时间过长现象。改进措施：1、已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生素的需经科主任同意审批后使用；2、坚

6、决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检；3、规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定。五月份质量与安全小组活动记录时间：2017年5月13日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：核心制度——三级查房制度的落实活动内容及结果：1、抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况；2、抽查每个医生20份既往住院病历；3、现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。存在问题及原因分析：1、住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向上级反映，执行上

7、级医师查房医嘱打折扣；2、主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整；3、部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时。改进措施：1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行；2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展；3、主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。六月份质量与安全小组活动记录时间：2017年6月23日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：

8、病历书写与管理活动内容及结果：随机抽取病历进行检查评分。查询病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。查询病例中三级医师查房制度执行情况。检查传染病和感染病例报告制度。存在问题及原因分析：1、病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位；2、上级医师查房记录内涵不够；3、病