短期健康险和意外伤害保险理赔申请书

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1、短期健康险和意外伤害保险理赔申请书（含资料调阅同意书）案件登录号：申请事项住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（）身故（）残疾（）重大疾病（）其它（）被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事故经过事故日期原因地点现状事故是否已通知本公司是请注明日期：年月日□否事故经过（申请人详细填写）事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是（请附材料）否事故者如身故，是否已检验死因□是（请附报告）□否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系□配偶□本人□父母

2、/子女□监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领开户银行户名（限申请者本人）账号郑重声明：1．本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；2．本人同意任何单位或个人均可向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）；3．本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；4．本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任；5．本人所提供的全部个人资料，仅限于平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股

3、的公司）及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要的第三方对本人的个人信息负有保密义务。申请人签字：年月日投保单位证明：投保单位盖章：年月日如疾病就诊，填写诊治医院的名称；如意外事故，填写事故发生的地点根据被保险人本次理赔申请的具体事由填写，可勾选多项短期健康险和意外伤害保险理赔申请书（含资料调阅同意书）案件登录号：申请事项住院医疗（）意外医疗（√）门诊医疗（）住院津贴（）身故（）残疾（）重大疾病（）其它（）被保险人姓名张三性别男年龄32身份证号码210319198105181347单位名称X

4、X市第一建筑工程有限公司职业建筑工人事故经过事故日期2011.1.1原因摔伤地点香港花园一期工程现状治疗结束事故是否已通知本公司是请注明日期：2011年1月2日□否事故经过（申请人详细填写）叙述事故发生的原因、时间、地点、就诊日期、医院、疾病治疗、事故处理情况等信息。如外文病历资料，需中文注明就诊原因、日期、诊断、索赔金额2011年1月1日在香港路香港花园一期工地施工，不慎从二楼脚手架上跌落，随后被工友送至401医院骨科治疗，医院诊断为右侧股骨骨折。事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是（请附材料）否事故者如身故，是否已检验死因□

5、是（请附报告）□否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是否若是，请具体说明：申请人姓名张三联系电话12345678901与被保险人关系□配偶本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址XX市香港路香港花园一期工程部邮编123456如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领开户银行平安银行XX市分行户名（限申请者本人）张三账号123456789012345郑重声明：1．本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；转账帐户必须是申请人的实名结算帐户，外籍户名需提供转账存折复印件2．本人同

6、意任何单位或个人均可向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）；3．本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；4．本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任；此处签名务必由申请人亲笔签写。5．本人所提供的全部个人资料，仅限于平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要的第三方对本人的个人信息负有保密义务。申请人签字：申请人为被保险人本人，指定受益

7、人和监护人。详细解释请阅读申请书背面《申请需知》第一条。如委托办理，申请人需要提供被保险人或其指定受益人填写的《理赔授权委托书》，必要时需要对《委托》进行公证。2011年10月12日投保单位证明：投保单位盖章：2011年10月12日