20117香港杰出青年义工计划

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1、2016-17香港傑出青年義工計劃主辦機構社會福利署推廣義工服務督導委員會協辦機構香港傑出青年義工協會參選表格參選人請先自行填寫參選表格，再由推薦人加簽。請貼上彩色近照1張<約40毫米(闊)X50亳米(高)>參選組別：£組別一(16-19歲)£組別二(20-24歲)1.參選人資料：姓名：(以身份證記錄為準)(中文)(英文)香港身份證號碼：性別：£男£女出生日期：(日/月/年)年齡：聯絡地址：(中文)(英文)電話：電郵：(必須以正階填寫)最高教育程度及學科：(最高教育程度)(學科)頒發機構/學校名稱：£在學現在就讀/學校名稱：現在就讀年級及學

2、科：(現在就讀年級)(學科)£在職現在職業：任職機構名稱：6£待業2.參選人義務工作資歷義工服務年資：五年內總服務時數：(包括策劃、直接服務及檢討所用時數)£3-4年£200–249小時£5-9年£250–499小時£10年或以上£500–999小時£1000小時或以上3.曾參加社會服務的活動(請依時序從近至遠列舉，以10項為限)日期/期間服務名稱服務性質及形式服務時數#服務對象主辦機構參與程度*1234123412341234123412341234123412341234#包括策劃、直接服務及檢討所用時數*參與程度：1)發起2)策劃組織

3、3)協助籌備4)負責執行(可圈多項)4.曾策劃組織的義務工作計劃：(請依年份，列舉最有代表性的3個計劃)1.計劃名稱：服務日期：服務持續期：服務對象：受惠人數：由參選人領導及與參選人合作的義工人數：服務目的：服務內容簡介:62.計劃名稱：服務日期：服務持續期：服務對象：受惠人數：由參選人領導及與參選人合作的義工人數：服務目的：服務內容簡介:3.計劃名稱：服務日期：服務持續期：服務對象：受惠人數：由參選人領導及與參選人合作的義工人數：服務目的：服務內容簡介:5.語言能力：£英語£廣東話£普通話£其他(請註明)6.其他專長：(請註明)7.參與義

4、務工作的體驗：(請用500字以內的中文表述)8.曾獲嘉許或獎勵的個人/團體義工服務獎項：(請列出最有代表性的獎項,以5項為限)獲授年份獎勵/嘉許(請註明屬個人或團體獎項)頒發機構69.曾參與的外地交流活動：(請列舉不多於5項)日期主辦機構交流目的地參選人暫時無須呈交上述所申報的資料/資歷的證明文件，待獲選後才呈交各項證明文件正本及副本以作核實及紀錄。如主辦機構發現獲選人所申報的資料/資歷與相關證明文件不符，獲選人的資格將被取消。本人聲明上述資料確實無訛，並已細閱及願意遵從主辦機構所訂的參選章則，並無異議。參選人簽署：日期：10.推薦人評語：

5、(請用400字以內的中文或英文表述。)11.推薦人資料：姓名：(先生/女士)機構名稱：職位：機構地址：聯絡電話：傳真號碼：電郵：(必須以正階填寫)本人/機構推薦上述義工參選2016-17香港傑出青年義工計劃。6推薦人簽署：機構蓋印：日期：備註:1.請在£位置，加上ü號。2.如篇幅不夠，可另加附頁填寫。3.填妥表格後請連同一份副本於2016年5月18日前寄交:九龍石硤尾棠蔭街17號大坑東社區中心3樓311-313室社會福利署義務工作統籌課「2016-17香港傑出青年義工計劃」4.參選人在此報名表格所填的個人資料，只會被用作處理有關參加是次計劃

6、之用。根據「個人資料(私隱)條例」，參選人有權獲得及更改已遞交的個人資料，及獲取表格副本。5.參選人所提供的個人資料只供主辦機構核實參選人身份及聯絡用途，而這些資料會在評選結果公佈後六個月內銷毀。6.本地郵件(信件和郵包)的郵費由2016年1月1日起已經調整。投寄表格時請按下表預備足夠郵費。郵資不足會阻延郵件派遞；同時，香港郵政會徵收附加費。詳情可登入以下郵政局網頁查閱。http://www.hongkongpost.hk/tc/about_us/whats_new/press_release/index_id_288.html62016-

7、17香港傑出青年義工計劃家長同意書(18歲以下申請人必須將本家長同意書連同申請表一併寄回)本人(家長/監護人姓名)為(參選人姓名)*父親/母親/監護人，現同意(參選人姓名)參與上述計劃。家長/監護人簽署：家長/監護人姓名：聯絡電話：日期：*請刪去不適用者6