曳引式电梯监督检验资料审查确认单

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1、JL-4.701-09-6/0-2017曳引式电梯监督检验资料审查确认单一、基本信息设备名称注册代码（改造大修时填写）使用单位联系人电话施工单位联系人电话使用地点所属地区制造单位□改造单位□大修单位□电梯型号额定载重量kg额定速度m/s控制方式计划施工开始日期年月日计划现场检验日期年月日拟施工电梯总数量台其中含无机房电梯数量台承诺：对所提供的资料真实性负责。签名：二、提供资料1.制造单位提供的资料序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1*制造许可证明文件□有□无2*电梯整机型式试验合格证书□有□无3型式试验合格证书副本*门锁装置□

2、有□无*限速器□有□无*安全钳□有□无*缓冲器□有□无含有电子元件的安全电路□有□无*轿厢上行超速保护装置□有□无*驱动主机□有□无*控制柜□有□无4调试证书副本：限速器、渐进式安全钳□有□无5*机房或者机器设备间及井道布置图等□有□无6*电气原理图□有□无7*安装使用维护说明书□有□无8*产品合格证□有□无2.安装单位提供的资料序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1*安装许可证和安装告知书（告知可网上查询）□有□无2*施工方案□有□无3*制造单位授权委托或同意的证明□有□无4施工现场特种设备作业人员证□有□无5施工过程记录和自

3、检报告□有□无6变更设计证明文件□有□无JL-4.701-09-6/0-20177施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告□有□无8安装质量证明文件□有□无3.改造、重大维修单位提供的资料序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1*改造或者维修许可证和告知书（告知可网上查询）□有□无2*改造或者重大维修的清单、改造的相关图样和计算资料以及施工方案□有□无3*制造单位授权委托或同意的证明（特殊情况，自行选择的，应有合同）重大维修必须有制造厂授权委托或同意的证明。□有□无4所更换的安全部件产品合格证、型式试验合格证书副本（如涉及则必

4、须提供）门锁装置□有□无限速器□有□无安全钳□有□无缓冲器□有□无含有电子元件的安全电路□有□无轿厢上行超速保护装置□有□无驱动主机□有□无控制柜□有□无5施工现场特种设备作业人员证□有□无6施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告□有□无7改造后的整梯合格证□有□无8重大维修质量证明文件□有□无4.其他资料1合格证文件清单□有□无2□*执行老标准备案表（制造单位或安装单位提供）□*执行新标准证明材料或自我申明（制造单位提供）□有□无确认人签名□经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。□经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。检验员：

5、年月日注：1.资料齐全完善的划√，有缺陷的划O，无资料的划×，不适用的划/。2.上述文件若为复印件则必须加盖公章或者检验合格章。3.该表格一式二份，检验单位和施工单位各执一份。4.施工结束后可电话联系安排现场监督检验。5.带*号项目的资料，报验时必须提供。6.“其他资料”中的第2项，仅适用于2016年7月1日以后报验的新装电梯。