放射诊疗许可校验申请表

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1、申请编号：(地区简称)(年度)第号放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：许可证申请日期：申请校验日期：福建省卫生和计划生育委员会制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量及主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照对应标准确定，

2、工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照对应标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。十、申请材料一式四份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。医疗机构名称负

3、责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数放射诊疗许可证编号上次许可证校验时间申请校验项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□（自填放射治疗项目）钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□（自填核医学诊疗项目）介入放射学□DSA介入放射诊疗□（自填介入放射诊疗项目）X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断

4、□（自填射线影像诊断项目）乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□《放射诊疗许可证》正、副本□放射诊疗设备、人员清单及变动情况□放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况□放射诊疗设备防护性能、工作场所职业病危害(放射防护)和质量控制检测报告□放射事件发生与处理情况□射线装置变动情况增/减装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级

5、□()丙级□()密封型放射性同位素增/减核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置变动情况增/减装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审查机构意见经办人(签章)审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日许可证校验合格日期有效期限：年月日至年月日日期：年月日