内科（肝硬化ppt课件

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1、肝硬化华润武钢总医院消化内科郑亚萍2014.11肝脏的血管肝脏的血管肝硬化定义定义：一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床特征：肝功能减退和门脉高压，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等死亡。病因病毒性肝炎酒精胆汁淤积循环障碍药物或化学毒物免疫疾病寄生虫感染遗传和代谢性疾病：酮代谢紊乱（肝豆状核变性）血色病（铁沉积）a1-抗胰蛋白酶缺乏症营养障碍原因不明病理改变发展基本特征：肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。典型病理形态：假小叶临床表现（代偿期）症

2、状：无症状，或症状轻微，劳累诱发，休息缓解，腹部不适、乏力、食欲下降、消化不良、腹泻等。体征：营养状态一般；肝肿大或缩小、质地较硬；脾轻、中度大。检查：肝功正常或轻度异常。临床表现（失代偿期）肝功能减退门静脉高压临床表现（失代偿期）：肝功能减退消化吸收不良营养不良黄疸出血和贫血不规则低热低白蛋白血症临床表现（失代偿期）：肝功能减退1.性激素代谢：雌激素↑，雄激素↓→男性女乳；女性不孕、闭经；肝掌、蜘蛛痣。临床表现（失代偿期）：肝功能减退2.肾上腺皮质功能：胆固醇酯↓→肾上腺皮质激素↓，促黑素细胞激素↑→肝病面容肝病面容---

3、色素沉着，面色黑黄，晦暗无光临床表现（失代偿期）：肝功能减退3.抗利尿激素---腹水4.甲状腺激素---TT3、FT3↓；FT4正常或↑，严重者T4↓。甲状腺激素改变与肝病严重程度具有相关性。临床表现（失代偿期）：门静脉高压腹水门—腔侧支循环开放脾功能亢进及脾大门静脉高压：腹水门静脉高压肾血流减少低白蛋白血症继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多肝淋巴液生成增多临床表现（失代偿期）：门静脉高压腹水门—腔侧支循环开放脾功能亢进及脾大门静脉高压：门—腔侧支循环开放门静脉高压：门—腔侧支循环开放食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张腹膜

4、后吻合支曲张脾肾分流1.食管胃底静脉曲张胃冠状静脉----食管静脉、奇静脉2.腹壁静脉曲张脐静脉、脐旁静脉----腹壁静脉3.痔静脉扩张肠系膜下静脉的直肠上静脉------髂内静脉的直肠中、下静脉临床表现（失代偿期）：门静脉高压腹水门—腔侧支循环开放脾功能亢进及脾大门静脉高压：脾功能亢进及脾大脾功能亢进：血常规：三系↓白细胞减少贫血血小板减少易并发：感染出血临床表现（失代偿期）肝功能减退消化吸收不良营养不良黄疸出血和贫血内分泌失调不规则低热低白蛋白血症门静脉高压腹水门—腔侧支循环开放脾功能亢进及脾大九大并发症上消化道出血胆石

5、症感染门静脉血栓形成或海绵样变电解质和酸碱平衡紊乱肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌肝性脑病诊断有无肝硬化：寻找肝功能减退证据+门静脉高压证据寻找病因评估肝功能诊断具体思路临床症状及体征实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血清蛋白、血脂、凝血象、甲功全套、乙肝五项、乙肝DNA、丙肝抗体及RNA、血吸虫抗体、ENA全套、肝纤维化全套、血AFP影像学检查：腹部彩超、肝脾CT平扫及增强、门静脉CTV、肝脾MRI胃镜Child-pugh分级观测指标123肝性脑病（期）无I-IIIII-IV腹水无少多胆红素（μmo

6、l/L）<3434-51>51白蛋白（g／L）>3528-35<28凝血酶原时间（秒)<44-6>6注：根据5项的总分判断分级A级5-6分B级7-9分C级10-15分1-2年存活率100-8580-6045-35鉴别诊断引起腹水和腹部膨隆的疾病：结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎、巨大卵巢囊肿。肝大：原发性肝癌、慢性肝炎、血吸虫病、血液病。肝硬化并发症：上消化道出血（消化性溃疡、胃癌）、肝性脑病（低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症）、肝肾综合征（慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死）、肝肺综合征（肺部感染、哮喘）治疗

7、肝硬化不能逆转。（慢性进展性疾病）代偿期：延缓肝功能失代偿、预防肝癌。失代偿期：改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求。保护或改善肝功能去除或减轻病因：抗病毒、戒酒。慎用肝毒性药物。维护肠内营养。保护肝细胞。（熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵）腹水治疗限盐限水（氯化钠1.2-2.0g/d，水〈1000/d）利尿（螺内酯:呋塞米100mg:40mg）TIPS：经颈静脉肝内门腔分流术放腹水+补充白蛋白（1000ml80g）自发性腹膜炎（疗程2周以上，抗生素，肠道益生菌，控制腹水）注意：电解

8、质紊乱、肝肾综合征、肝性脑病一、上消化道出血（为最常见并发症）食管胃底静脉曲张破裂出血消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎门静脉高压性胃病食管胃底静脉曲张破裂出血的防治一级预防对因治疗PPI或H2受体拮抗剂非选择性β受体拮抗剂，5-单硝酸异山梨酯内镜结扎治疗(套扎治疗)二级预防首次出血后的再出