医师资格信息补录修正申请表

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1、医师资格信息补录（修正）申请表姓名性别（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期民族毕业学校学历及专业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话取得医学专业技术职称的时间现执业机构申请内容□医师资格信息补录□其他□变更身份证号码□变更姓名需变更原信息变更后信息学习简历（从小学填起）起止年月学校及系、专业毕、结业学历证明人3工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作证明人原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名：年月日

2、单位意见负责人：公章年月日地级市卫计委意见负责人：公章年月日备注：*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。3医师资格证书遗失补办申请表姓名性别（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期民族毕业学校学历及专业身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话补办、换发原因□损毁□其他□遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名：年月日单位意见负责人：公章年月日地级市卫计委意见负责

3、人：公章年月日备注：*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。3