2016级大连现代青年农场主培育对象信息采集表

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1、2016级大连市现代青年农场主培育对象信息采集表姓名性别照片（一寸）出生年月民族文化程度□未上过学□小学□初中□高中/中专□大专□大学及以上政治面貌身份证号手机号码电子邮箱*QQ号*微信号户籍所在地*通讯地址人员类别□种植大户□规模养殖场经营者□家庭农场经营者□农民合作社骨干□农业社会化服务组织服务能手□创业大学生□中高职毕业生□返乡农民工□退伍军人申请方式□个人申请□农业企业和培训单位联合推荐□主管部门推荐学习培训经历是否参加过农业培训□参加过，平均每年参加培训________次□未参加过获取证书情况□未获得证书□新型职业农民培训证书□国家职业资格证书□农民技

2、术等级或技术职称（填写①/②/③/④）□新型职业农民证书认定等级：认定时间：认定部门：产业生产经营和服务基本情况产业所在地区_________省（区、市）________市（州、盟）_____________县（市、区、旗）主体产业：粮食作物、经济作物、畜牧养殖、水产养殖、休闲农业、其他主体产业1产业规模从事年限主体产业2产业规模从事年限主体产业3产业规模从事年限上年度产业收入（万）家庭农场情况是否登记注册□是□否示范性家庭农场□是，□省级□市级□县级□否家庭农场类型□个体工商户□个人独资企业□合伙企业□有限责任公司土地经营规模（亩）家庭总人口家庭从事产业人数上

3、年度家庭收入（万）从业/服务情况工作地点从事工种/岗位从业年限服务规模从事该工种/岗位年收入（万）农业行政主管部门审核意见（盖章）年月日3填表说明1.信息采集表由新型职业农民按个人实际情况填写。2.标注*的为选填项。3.农民技术等级或技术职称的填写类别如下，①农民高级技师；②农民技师；③农民助理技师；④农民技术员。4.“产业生产经营和服务基本情况”最多可选择本人从事的3项主体产业进行填写，生产（服务）规模和从业年限与产业类型对应填写。生产（服务）规模请标明单位，如种植类产业请填写**亩，养殖类产业请填写**头/只/尾/羽/箱，或**公顷等。5.“主体产业”一栏请

4、填写具体产业名称：（1）粮食作物包括：玉米、水稻、小麦、马铃薯、甘薯、木薯、大豆、谷子、高粱、大麦、青稞、荞麦、燕麦、其他粮食作物；（2）经济作物包括：棉花、甘蔗、甜菜、蚕桑、烟草、麻类、牧草、油菜、花生、芝麻、向日葵、胡麻、设施蔬菜、露地蔬菜、城郊蔬菜、西甜瓜、食用菌、苹果、柑橘、梨、葡萄、香蕉、桃、荔枝、龙眼、核桃、板栗、枣、鲜切花、盆栽植物、观赏苗木、茶叶、人参种植、枸杞种植、其他经济作物；（3）畜牧养殖包括：肉牛、奶牛、生猪、肉羊、绒毛用羊、其他家畜、肉鸡、蛋鸡、肉鸭、蛋鸭、鹅、其他家禽、蜜蜂、兔、肉鸽、鹌鹑、貂、其他特种动物；3（4）水产养殖包括：淡水

5、池塘养鱼、淡水池塘养虾、淡水池塘养蟹、淡水网箱、稻田养鱼、甲鱼、其他淡水养殖动物、海水池塘养鱼、海水池塘养虾、海水池塘养蟹、海水深水网箱养殖、海带、紫菜、海参、贝类、其他海水养殖动物；6.“家庭农场情况”一栏只需培育对象人员类别为家庭农场经营者的人员填写。7.“从业/服务情况”一栏只需培育对象人员类别为农业社会化服务组织服务能手的人员填写，该类人员不用填写“产业生产经营和服务基本情况”。农业社会化服务组织服务能手指在为各类农业生产经营主体提供产前、产中、产后服务的机构和组织中，带头学用新技术，熟练掌握服务技能，在农业服务领域发挥示范带头作用的相关人员。从事的工种

6、/岗位按下列种类进行填写。（1）种植服务：肥料配方员、种子经销员、农药经销员、农作物病虫防治员、农作物种子繁育员、其他种植服务；（2）畜牧服务：村级动物防疫员、兽药经销员、饲料检验化验员、其他畜牧服务；（3）渔业服务：水产养殖病害防治员、水产技术指导员、其他渔业服务；（4）农业机械服务：农业机械操作人员、农业机械维修人员、农机营销员、农机技术指导员、农机服务经纪人、其他农业机械服务；（5）其他：农村经纪人、农村信息员、村级资产管理员、村级奶站管理员、土地承包纠纷调解仲裁员、测土配方施肥员、沼气生产工、沼气物管员、农村传统手工业人员、农家旅游服务员。3