特种设备作业人员考核申请表取证

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1、特种设备作业人员考核申请表（取证）姓名性别（照片）通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况（用人单位公章）相关材料□身份证明（复印件，1份）□照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张）□学历证明（毕业证复印件，1份）□体检报告（县级以上医院提供的视力、听力、血压、心电图）身份证复印件粘贴区□实习证明（报考叉车、观光车项目时需提供。）声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人

2、（签字）：年月日注：“安全教育、培训和实习情况”由用人单位或者实习单位填写并盖章。特种设备作业人员体检表（推荐使用）体检时间：年月日姓名性别身份证号既往病史癫痫□突发性晕厥□精神病□妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷□（如有请说明）：本人签字以上内容由本人如实填写，请在患有的既往病史项目后的□内打“√”，如有以上疾病，不能报名参加特种设备作业人员考核。身高血压视力左眼裸视听力左耳矫正右耳右眼裸视色变单色矫正彩色心肺检查（或心电图）需提供心电图原件或复印件或医院专用心肺正常的章如以上内容为非正常，

3、请用人单位出具能够从事本岗位工作的证明，方可报名参加特种设备作业人员考核。（各项数据需有具体数值）体检结论医师签字：体检单位（盖章）年月日注：本表解释权归宜昌市特种设备作业人员培训考试中心培训实习经历证明（叉车、观光车类报名用）实习人签名：身份证号：实习项目：实习时间：指导人签名：身份证号：指导人相应证书复印件粘贴处（指导人需持相关叉车、观光车特种设备操作证2年以上）注：1、观光车司机有B1驾照，叉车司机有B2驾照，凭驾照复印件可免此证明！！！2、证件过期人员，凭观光车司机、叉车司机旧证复印件可

4、免此证明！！！