甘肃中医药大学动物伦理审查表

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1、甘肃中医药大学动物实验伦理审查表AnimalExperimentalEthicalInspection编号：ofGansu University Of Chinese Medicine申请人填写的相关信息(Relatedinformationfilledbyapplicant)申请单位Nameoforganization申请人Applicant联系电话Telephone申请日期Applicantiondate年月日实验名称Experimenttitle拟实验时间Experimentdate年月日至年月日拟实验场地Experime

2、ntsite使用动物情况动物来源Sourceofanimal品种品系Speciesofstrain等级Grade数量Number♂只、♀只，共只规格（体重或年龄）Specifications实验要点：包括研究方法概述、主要观测指标、实验结束后处死动物的方法等(Outlineofexperiments,experimentalmethods,observationalindex,executinganimalmethodet.al)：研究方法概述：主要观测指标：实验动物的处死及尸体的处理：（请翻看背面）Announcementof

3、applicant申请者声明我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受实验动物伦理委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。（Iwillabidebytherulesofanimalexperimentalethics,acceptthesupervisionandinspectionoftheanimalexperimentalethicscommittee,andacceptthepunishmentifanyinfringement.)申请者签名：年月日Inspectioncontents审查依据1．该项目是否必须用实

4、验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验(Doeslaboratoryanimalmustbeusedintheproject?Couldothermethodssuchascomputersimulation．cellcultureorusingthelow-gradeanimalinsteadofthehigh－gradeanimal?)2．表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量(Aretheq

5、ualificationofapplicant，speciesorstrain，gradeandspecificationsofanimalssuitable?Couldthequantityofanimalsbereducedbyimprovingthestudydesignorusinghighqualityanimals?)3.能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物(Couldthestudydesignandanimaltreatmentberefinedbyameliora

6、tingexperimentalmethod，adjustingobservationalindex．executinganimalmethod?)Resultsofinspection审查结果(是否同意申请人意见)审查人意见AttitudeofEthicalReviewer签名:年月日实验动物伦理委员会意见AttitudeofAnimalCareWelfareCommittee（盖章）年月日备注:Remark说明：1．编号由实验动物中心分配并填写。2．表格所有填写内容请用签字笔填写或电脑打印(签名处除外)。3．需随本表递交相关

7、审查资料如实验方案、课题标书等。要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动物福利和伦理问题的详细描述。4.本表一式两份，申请人一份，实验动物中心一份。