甘露醇规范应用及脑出血的诊疗流程课件

《甘露醇规范应用及脑出血的诊疗流程课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、甘露醇的规范应用脑出血的诊疗流程赵继伟整编于2009.2甘露醇的药理机制和特点及副作用20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163PH值为5-7，为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定甘露醇的药理机制和特点甘露醇在体内主要分布在细胞外液其中：约有3%在肝脏内转化为糖元97%经肾小球迅速滤过由肾脏排出甘露醇降低颅内压的原理1.造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收2.扩张肾小动脉，增加肾血流量，产生利尿作用3.迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，使水分从脑组织（细胞内外）及脑脊液中移向血循环，由肾脏

2、排出4.减少脑脊液分泌和增加其再吸收，使脑脊液容量减少甘露醇的药理机制和特点在静脉注射后20分钟内起作用2-3小时降压作用达到高峰可维持4-6小时成人一次常用剂量为0.25-0.5g/kg甘露醇的副作用⑴使病灶区脑水肿加重甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入

3、缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重动物试验证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重甘露醇的副作用⑵颅内再出血加重甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，压迫止血作用减弱，从而使早期血肿扩大    ②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血③甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内形成“甘

4、露醇脑”，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重甘露醇的副作用（3）临床实践证明甘露醇能引起低钾还可诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭等甘露醇使用建议不推荐甘露醇用作预防脑水肿，有脑水肿不一定有颅高压用甘露醇的目的是降低颅高压、脑疝、减轻脑损伤2007欧洲指南建议:脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主，甘露醇只作为辅助治疗，为手术减压争取时间甘露醇使用建议脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿进行性扩大者比例较高。大约有38%的脑出血患者的血肿在

5、发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，其扩大范围约为33%从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过程约需2～6小时血肿的扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关甘露醇使用建议脑出血患者无严重颅高压表现，生命体征稳定1.应于首次CT检查后应采取镇静、利尿、稳定血压等的措施，以降低再出血风险（近期多项国际研究证实：将收缩压维持在140-180mmhg是安全的；此范围内血压越低，越有利于止血）2.维持患者的生命体征稳定，严密监测颅内压的变化。

6、24小时后复查CT，继续观察并监测颅内压变化甘露醇使用建议有认为在24小时内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，并可能酿成恶果。但不能一概而论，要密切观察颅内压的动态变化，根据具体情况使用一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌我国药典对甘露醇的说明书上均注明“活动性脑出血禁用”甘露醇使用建议：要求⑴脑出血发病6小时以内者，无论血肿大小，需立即请脑外科会诊⑵如出血量符合手术指征（如壳核≥30ml、小脑

7、10ml、丘脑10ml、脑室出血并发急性梗阻性脑积水、脑室铸型），无论发病时间长短，需立即脑外科会诊⑶在观察期间，应密切观察病情及颅内压变化，监测内容包括：神志、瞳孔、肌力、血压、呼吸-----发病2小时以内者，每15分钟监测一次发病2—6小时者，每30分钟一次。发病6－24小时者，每1小时一次。如发现上述体征较上次有变化者，应立即复查CT，如血肿扩大，应及时请脑外科会诊(4)要求120接诊的脑出血合并意识障碍者，为避免延误手术时机，可直接送入脑外科甘露醇使用建议3脱水剂的应用原则：(1)根

8、据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，及时调整治疗方案。(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg，每