2015年度山东医学科技奖科技创新成果奖申报书.doc

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1、2015年度山东医学科技奖科技创新成果奖申报书一、项目基本情况档案号：序列号：项目名称中文英文主要完成人主要完成单位第一完成单位单位等级项目名称可否公布可否密级及保密期限主题词申报学科课题经费任务来源A、国家计划B、部委计划C、省级计划D、厅局计划E、市地计划F、基金资助G、国际合作H、自选I、非职务J、其他项目起止时间起始：年月日完成：年月日第1完成人所在单位负责人签名：公章年月日汇总单位意见负责人签名：公章年月日是否同意申报中华医学科技奖公章年月日复核单位意见负责人签名：公章年月日评审办审核意见公章年月日 项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应

2、用推广情况（限800字）二、申报项目简介三、项目详细内容1.立项背景（相关领域内的科技状况及问题）（限800字）2.详细科学技术内容（纸面不敷，可另增页）主要论文列表序号论文名称/作者刊名影响因子年卷页码（xx年xx月xx页）通讯作者/第一作者SCI他引次数他引总次数是否国内完成（纸面不敷，可另增页）3.发现、发明及创新点（限500字）4.保密要点（限100字）5.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（限800字）6.应用情况主要应用单位情况应用单位应用技术应用起止时间应用单位联系人/电话经济效益（万）（纸面不敷，可另增页）7.经济效益及社会效益

3、情况表单位：万元（人民币）项目总投资额回收期（年）栏目年份新增利润新增税收创收外汇节支总额8.各栏目的计算依据：9.社会效益：奖励时间奖励名称奖励等级授奖部门四、本项目曾获科技奖励情况五、申请、获得专利情况（发明专利）国别申请号专利号专利名称六、主要完成人情况表第完成人性别民族出生地出生年月党派工作单位联系电话通讯地址邮政编码单位任职住宅电话电子信箱移动电话毕业学校文化程度学位职称专业、专长毕业时间曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间自年月日至年月日主要贡献声明本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有

4、，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。本人对申报材料的真实性负责，并对完成人排序无异议。本人签名：年月日七、主要完成单位情况表单位名称第完成单位单位性质：A研究院所B社会团体C学校D事业单位E国有企业F民营企业G其他联系人联系电话传真E-mail通讯地址邮政编码主要贡献声明本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。负责人签名：完成单位公章年月日八、申报单位意见声明本单位对申报书内容及全

5、部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。全部内容和材料符合申报要求。负责人签名：申报单位公章年月日