福安农村最低生活保障家庭信息采集表

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1、福安市农村最低生活保障家庭信息采集表家庭基本信息﹡户主姓名﹡身份证号码﹡申请日期年月日家庭分类救助类别分档：○一档○二档○三档○四档○五档；○补差﹡主要致贫原因○疾病○灾害○残疾○缺乏劳动力○失业○失地○其他家庭人口数需保障人口数家庭年均收入（元）家庭年总收入（元）﹡户月保障金额（元）联系电话居住地邮编﹡居住地址﹡申请原因家庭房产信息住房性质自有：○商品房○经济适用房○单位福利房○拆迁安置房○自建住房○自有其他；租赁：○租赁私有租赁公有（○廉租房○其他租赁公有）；○借住；○其他。住房结构○简易棚坯○土木结构○砖木结构○砖混结构○钢筋混凝

2、土结构○其他结构房产（建房）证号建筑面积㎡使用面积㎡住房地址家庭生产资料及财产信息耕地亩经济林木亩鱼塘亩家畜家禽只其他家庭经营性财产国债股票其他有价证券储蓄性保险其他家庭金融资产是否有古玩字画○是○否是否有空调冰箱○是○否是否有其他高档消费品○是○否是否有车辆○是○否车辆类型其他家庭财产赡抚扶养义务人员信息﹡姓名性别﹡身份证号码被赡扶抚养人与被赡扶抚养人关系年负担赡扶抚养费（元）○男○女○配偶○子○女○父母○兄弟姐妹○孙子、孙女或外孙子、外孙女○祖父母或外祖父母○其他○男○女○配偶○子○女○父母○兄弟姐妹○孙子、孙女或外孙子、外孙女○祖

3、父母或外祖父母○其他○男○女○配偶○子○女○父母○兄弟姐妹○孙子、孙女或外孙子、外孙女○祖父母或外祖父母○其他○男○女○配偶○子○女○父母○兄弟姐妹○孙子、孙女或外孙子、外孙女○祖父母或外祖父母○其他（续表二）人员基本信息﹡姓名﹡身份证号码性别○男○女出生日期年月日﹡民族○汉族○其他_____﹡户籍地址街道/乡镇村组社会保障号﹡与申请人关系○本人○配偶○子○女○（外）孙子女○父母○（外）祖父母○兄弟姐妹○其他﹡户籍类别○农业○非农业﹡是否保障对象○是○否﹡婚姻状况○未婚○已婚○丧偶○离婚○未说明的婚姻状况﹡就业状况○务工人员○务农人员○

4、其他﹡政治面貌○群众○共青团员○中共党员○无党派民主人士○其他﹡劳动能力○有劳动力○部分丧失劳动力○完全丧失劳动力○无劳动能力﹡学业状况○在读○毕业○肄业○休学○结业○其他﹡文化程度○小学○初中○高中○中专○大专○大学本科○研究生○其他﹡健康状况○健康或良好○重病○一般或较弱残疾类别○视力残疾○听力残疾○言语残疾○肢体残疾○智力残疾○精神残疾○多重残疾○其他残疾残疾等级○一级残疾○二级残疾○三级残疾○四级残疾人员分类救助类别○长期卧床病人○单亲家庭○多胞胎未成年子女○非义务教育阶段学生重病病种○急性白血病（再生障碍性贫血）○恶性肿瘤○严

5、重传染性肝炎（并发症）○系统性红斑狼疮晚期○重性精神病○急性传染性肺结核及国家规定的特种传染病○孕产妇高危重症抢救○急性心律衰竭/心肌梗塞/风湿性心脏病○严重心脑血管疾病/中风（有明显后遗症）○严重肾病综合征慢性肾衰竭（尿毒症）○其他病种○急性心率衰竭/心肌梗塞/风湿性心脏病○其他病种﹡特定救助对象类别特定救助对象：○重点优抚对象○计生三户○社教人员○革命五老人员○农垦企业人员○森工企业人员○两劳释放人员○散居归侨侨眷○非农水库移民○高校毕业生○退役军人○其他对象○非特定救助人员人员分类救助类别○单亲家庭○非义务教育阶段学生○长期卧床病

6、人○多胞胎未成年子女人员收入信息工资性收入（元）不计入收入金额（元）应计入收入金额（元）经营性净收入（元）不计入收入金额（元）应计入收入金额（元）财产性收入（元）不计入收入金额（元）应计入收入金额（元）转移性收入（元）不计入收入金额（元）应计入收入金额（元）其他收入（元）不计入收入金额（元）应计入收入金额（元）小计（元）小计（元）小计（元）就业信息单位名称联系电话就业地点教育信息学校名称联系电话学校类别○公办○民办入学时间年月日社会保障性支出信息﹡支出类型○养老保险○医疗保险○失业保险○工伤保险○生育保险○商业保险○其他保险○住房公积金

7、支出金额（元）缴费周期○年○月○一次性﹡支出类型○养老保险○医疗保险○失业保险○工伤保险○生育保险○商业保险○其他保险○住房公积金支出金额（元）缴费周期○年○月○一次性﹡支出类型○养老保险○医疗保险○失业保险○工伤保险○生育保险○商业保险○其他保险○住房公积金支出金额（元）缴费周期○年○月○一次性户主签名：调查员签名：日期：年月日