妊娠与甲减2017课件

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1、妊娠与甲状腺功能减退症武汉市三医院光谷内分泌科曹晨病例女性28岁妊娠3月血清总甲状腺激素TT34.23（1.2~2.9nmol/L）TT4205（58~140nmol/L）血清游离甲状腺激素FT33.2（2.1~5.4nmol/L）FT410.6（9.0~25.3nmol/L）TSH4.45（0.5~5.0mIU/L）诊断？妊娠与甲状腺疾病妊娠属于人甲状腺应激/负荷试验碘缺乏或甲状腺储备能力减少时容易发生甲状腺功能减退症产前功能正常的桥本病容易发生产后甲状腺炎早期妊娠有10~20%TPO/TgAb阳性而甲状腺功能正常孕早期TPO/TgAb阳性

2、者16%在孕晚期TSH超过4.0mIU/L33~50%TPO/TgAb阳性者发生产后甲状腺炎通过胎盘的抗体及激素激素及抗体胎盘通过率TRH++++TSH-T3-T4+ATD+++甲状腺自身抗体（TRAb、TgAb、TPOAb）+++妊娠期甲状腺变化妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠期对照组美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3-0.5%，国内的研究报告患病率是1.0%妊娠期甲状腺功能妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加妊娠期间母体血容量增加1

3、/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘稀释；肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降—碘饥饿妊娠期甲状腺功能甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加—最早最明显的改变TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的升高，总TT4和TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约1.5倍血清游离T4、T3一般在正常范围妊娠期甲状腺功能促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（

4、hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的1～3个月(孕早期)注：hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体—甲状腺轴的抑制妊娠期甲状腺功能（小结）TBG浓度从孕6～10周开始增加,在孕20～24周达到平台,并持续妊娠的全过程由于TBG浓度的增加,血清总T4(TT4)、总T3(TT3)的浓度增加妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升妊娠期FT4高峰出现在8～12周,较基值增加10%～15%,然后下降,20周

5、回到非妊娠水平胎儿甲状腺的发育第五周胎儿甲状腺开始发育第十周开始有功能第12周开始独立有功能，胎儿血清中可检测到T3，T4和TSH第26周胎儿甲状腺功能完全建立妊娠26周前胎儿需要的甲状腺激素主要依靠孕妇，及时筛查有助于及时补充。甲状腺自身抗体阳性及低甲状腺功能对母胎的影响临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的妊娠期临床甲减损害后代神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压的风险证据肯定，必须给予治疗妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低p=0.005p=0.03p=0.006p=0.01魏氏儿童智力量表评分纳入62例甲减妊娠期妇女，

6、与之相匹配的124例对照组妊娠期甲减与母/胎/婴并发症母亲并发症胎儿并发症排卵功能紊乱低体重儿流产（甲减及/或TPOAb+）神经/智力/心理发育缺陷早产先天畸形（部分研究）胎盘早剥死产妊娠高血压围产期死亡（部分研究）分娩出血2013ATA甲减指南亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险妊娠妇女亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险但由于循证医学证据不足，对TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南概不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。母亲低甲状腺素血症对后代的影响Pop等追踪研究（2003年）在妊娠12周时母体

7、低T4血症【血清FT4降低TSH正常（0.15-2.0mIU/L）其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组】单纯甲状腺自身抗体阳性的危害TPO抗体阳性可能引起流产、早产等妊娠并发症风险后代认知功能障碍（可能由于自身免疫甲状腺炎储备功能降低所致轻微甲减所致）2013ATA甲减指南单纯甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测TSH前半期妊娠每4~6周检测1次26~32周至少检测1次如发现TSH超出特异性参考范围应给予L-T4治疗（B）干预治疗的随机对照研究甚少不推荐也不反对对单纯甲状腺自身抗体阳性者进行干预治疗（C）中国妊娠

8、和产后甲状腺疾病诊治指南2012妊娠期甲减与亚临床甲减诊断标准妊娠期甲减与亚临床甲减诊断标准临床甲减血清TSH＞妊娠期特异参考值上限（97.5th）血清FT4＜妊娠