心律失常紧急处理原则

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1、心律失常紧急处理原则阜外医院急重症中心朱俊急诊室到了一个患者，心电图监测为首先要做的第一件事是什么？明确心电图诊断应用利多卡因应用胺碘酮直流电复律进行性低血压意识障碍休克急性心力衰竭进行性缺血性胸痛血液动力学障碍原则一识别和纠正血液动力学障碍心律失常与血液动力学血液动力学不稳定，可以是心律失常造成，也可以是在有基础疾病的情况下发生心律失常所致——急性心肌梗死时发生多形室性心动过速——在稳定的慢性心功能不全的基础上出现恶性心律失常——原发性室性心律失常：如原发性室颤，先天性长QT综合征，短联律间期室速，儿茶酚胺敏感性室速等心律失常产生血流动力学障碍的

2、原因心律失常本身的原因：——心室率过快——心室停搏或无有效收缩——严重心动过缓合并严重器质性心脏病或心功能不全——虽然心律失常频率并不十分快但可造成严重缺血或心功能障碍加重心律失常种类与血液动力学心律失常种类与血液动力学之间并无明确的关系室性心律失常出现血液动力学不稳定较多——多见于合并严重器质性心脏病——室性心动过速本身影响心室收缩时相——室性心律失常频率一般较快室上性快速心律失常也可产生血液动力学改变——心房扑动1:1下传——预激合并房颤——合并于肥厚梗阻新心肌病的房颤——……不应以有无血液动力学障碍来判断心律失常的性质预激伴快速心房扑动心房扑

3、动1:1下传，心室率190次/分如何根据血液动力学状况处理心律失常血液动力学状态不稳定稳定快速心律失常缓慢心律失常进一步分析心电图采集病史体格检查实验室检查基础疾病器质性心脏病心肌缺血心力衰竭常见诱因电解质紊乱血气和酸碱平衡紊乱药物因素心律失常诊断原则二纠正与处理基础疾病和诱因—既往有无心脏病？—既往有无类似发作？—本次发作的情况和时间？—目前用药？基础疾病的诊断根据病情的轻重危急程度，采取不同的策略心律失常病情危急，程序需简单化，以抢救心律失常为主——了解既往有无心脏病——了解本次发作的时间，症状——体检主要是了解有无血液动力学障碍心律失常病情较

4、稳定，可以较详细地询问病史，进行体检和有关实验室检查纠正与处理基础疾病和诱因基础疾病和诱因的治疗——基础疾病不但决定心律失常的预后而且决定不同的治疗策略——有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行——基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾基础疾病与治疗策略确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况否是有无房颤发作<48小时血液动力学是否稳定电复律器质性心脏病静脉胺碘酮静脉普罗帕酮或伊布利特举例一基础疾病与纠正心律失常的关系基础疾病和心律失常可互为因果急性心肌梗塞合并室早合并持续性室速，室颤第一时间行急诊P

5、CI第一时间处理心律失常举例二原则三衡量获益与风险危及生命的心律失常采取积极措施加以控制追求治疗的有效性非威胁生命的心律失常考虑治疗措施的安全性避免过度治疗衡量获益与风险利弊如何处理治疗矛盾心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面如何处理治疗矛盾——治疗方法选择既往心动过缓，此次发生室上性心动过速1.药物治疗2.食管心房调搏举例三如何处理治疗矛盾——治疗策略选择举例四阵发房颤，室率140次/分。平时心率50次/分

6、——房颤发作时有明显心绞痛，而平时无明显症状：终止房颤——房颤发作时有心悸，但终止后有长间歇，可致晕厥：控制心室率——两者中间的情况：酌情处理最主要的情况原则四兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施治疗基础疾病控制诱发因素抗心律失常药物恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作心律失常远期治疗有所考虑和建议：射频消融或起搏治疗治疗与预防复发短期使用抗心律失常药物预防复发，要考虑心律失常和药物的药代动力学特点——室性心动过速较易于复发，尤其合并器质性心脏病者，常需药物维持预防——房颤不易终止，有时仅可控制心室率，需要药物维持治疗——

7、若需治疗室性早搏或短阵室速，往往也需要维持治疗——多数抗心律失常药静脉注射半衰期短，无法维持长时间的疗效，因此需要在负荷量后给静脉滴注维持，直至口服抗心律失常药发挥作用原则五对心律失常本身的处理异位心动过速处理流程图异位心动过速QRS波宽度≥0.12秒是否QRS波是否规则QRS波是否规则是是否否室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速室上性心动过速房性心动过速心房扑动心房颤动——《心律失常紧急处理专家共识》对心律失常本身的处理终止心律失常:——恶性的心律失

8、常和有可能发展到恶性的心律失常，如室颤，持续单形室速——症状明显的心律失常，如室上性心动过速改善症状和血液动力学：——不终