中国宋庆龄基金会微笑列车奖助学项目

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1、中国宋庆龄基金会“微笑列车奖助学项目”学生申请表学校个人资料姓名性别民族近期免冠照片出生日期政治面貌患病种类唇裂□腭裂□唇腭裂□唇隐裂□腭隐裂□是否手术是□/否□手术时间年月所在院系、班级通信地址联系电话是否担任班、校、学生会、党(团)组织干部否□/是□请注明家庭资料原籍省/市地区/县区/乡街道/村号地址邮编电话是否贫困县□否□是(□国家级贫困县□省级贫困县)上年家庭收入家庭成员数父亲职业母亲职业家中是否有欠债有□/无□父母是否有病或残疾父亲有□/无□母亲有□/无□父母是否健在父母双全□/父母双亡□/父亡母在□/父在母亡□申请理由本人签字日期学校意见推荐教师学校(盖章)推荐日期

2、医生证明该生确系曾患,同意推荐。推荐医师推荐日期

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