《内科学精品教学课件同济》12心律失常讲课

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1、1心律失常arrhythmia协和医院心内科李大主2心肌细胞的生理学特点心肌细胞分两类：普通的心肌细胞有兴奋性传导性收缩性无自律性特殊传导系统的心肌细胞有兴奋性传导性自律性无收缩性3自律性是指心肌细胞自发地产生动作电位的能力。具有自律性的心肌组织包括窦房结、结间束、房室连接区、房室束和心室传导系统能够自发地进行这种活动的细胞称为节律细胞凡是具有自律性心肌细胞的组织均称为起搏点4窦房结自律性增高或减低，则产生窦性心动过速或过缓。当窦房结以外的起搏点自律性增高，超过窦房结发生冲动的频率而控制了心脏搏动时，则产生异位性心动过速。5兴奋性即心肌受到刺激后引起反应的性能又称应激

2、性。可引起心肌产生电位变化和机械收缩。生理情况下，在心动周期的不同阶段、心肌的兴奋性是不同的。绝对不应期ARP：0相—-55mv，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。有效不应期ERP：0相—-60mv,膜电位复极至-60mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的AP。相对不应期RRP：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。不应期（refractoryperiod）与兴奋性1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-1007传导性心肌纤维的激动自动地引起邻近心肌细胞激动的性能称为心肌

3、的传导性，各部位心肌的传导速度不同，它取决于动作电位0相除极的速度及静息膜电位的水平。浦氏纤维的传导速度最快、其次是心房肌及心室肌。8心脏传导系统的解剖9正常的心脏激动过程101112心律失常的概述心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活动的频率、节律、传导速率或激动顺序发生异常称为心律失常。心律失常定义14心律失常病因先天性获得性器质性心脏病：高血压、冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等全身性疾病：电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、感染和中枢神经系统疾病等药物作用部分病因不明功能性基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见诱因

4、：精神紧张、过度疲劳、严重失眠、大量烟、酒、茶、咖啡等。15异位心律失常干扰与脱节生理性被动性逸搏16心律失常分类冲动形成异常引起的心律失常激动自窦房结发出（过速、过缓、不齐）激动自异位节律点发出被动性异位心律（房性、交界性、室性）主动性异位心律（早搏、阵发性及非阵发性心动过速、心房扑动及颤动、心室扑动及颤动）冲动传导异常所引起的心律失常干扰及干扰性房室脱节心脏传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）房室间附加途径的传导（预激等）折返心律自律性异常与传导异常并存17心律失常的分类（按快慢）快速心律失常早搏心动过速扑动、颤动缓慢心律失常窦性心动过缓传导阻滞18心律失常分类（按

5、部位）窦性：窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞房性：房早、房速、房扑、房颤交界性：交界区早搏、心动过速、房室传导阻滞室性：室早、室速、室扑、室颤19心律失常发生机制冲动形成异常（原位、异位）自律性增高、异常自律性、触发活动冲动传导异常：折返机制，传导障碍发生与传导异常并存20触发活动：心房、心室与希氏束、浦氏组织在动作电位后产生除极活动，称后除极该冲动由一正常动作电位触发，而不是自发产生，是膜电位的震荡。总是在一次正常的动作电位后发生，故称为后除极或后电位。当后电位达阈值时则引起一次触发活动，若连续发生则为心动过速。21触发活动22触发激动诱发室性快速心律失常23折返机制临床

6、上百分之九十的快速性心律失常为折返机制所致。折返的条件要维持连续的折返，必须同时具备“折返环路”、“单向阻滞”和“缓慢传导”三相互内在联系的条件。24异常传导通路：目前在组织学上已经证实的有肯氏束、詹氏束、马氏束25心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图诊断治疗判断预后26症状详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、眩晕、黑朦、昏厥或近乎昏厥、A—S综合征、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。27体征：心脏听诊听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否。1、心率缓

7、慢（＜60次/min）而规则的以窦性心动过缓、2∶1或3∶1或完全性房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交接处心律为多见。282、心率快速（＞100次/min）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴2∶1房室传导，或室性心动过速。窦性心动过速较少超过160次/min。心房扑动伴2∶1房室传导时心室率常固定在150次/min左右。293、不规则的心律：以过早搏动为最常见。快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多。慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房