定陶县小额贷款担保中心

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1、定陶县小额贷款担保中心贷款担保申请表申请单位（公章）：填报人姓名：联系方式：填报日期：14一、申请内容申请单位名称业务种类流动资金贷款申请金额万元（上限200万元）申请期限个月（上限12个月）经办银行经办银行联系人联系电话担保贷款详细用途还款资金来源反担保方式反担保人全称二、企业简介（可另附电子版文档）14三、担保申请人情况（一）企业基本信息单位名称法定代表人实际控制人通讯地址邮政编码注册地址单位类型注册资本实收资本成立时间企业性质□国营□集体□股份制□民营□三资企业□其他地理位置□城区□城区工业园□县城□县级开发区□乡镇□乡镇开发区□乡村所属经济区域规模□大型（50家企业以上）□中型（2

2、0-50家企业）□小型（5-20家）□少于5家企业□单个企业生产厂区面积厂房车间数量办公地点□本厂内□商务写字间□个人家庭住房□其他地点，地址：与担保中心建立业务关系时间□新客户□1年以内（含1年）□1-3年（含3年）□3年以上所属行业主要产品行业经营许可证名称有效期有无自营进出口权出口所占比例%贷款卡卡号贷款卡密码企业主要资质及所获荣誉：（二）企业财务负责人姓名性别手机办公电话传真E-mail会计从业资格证书编号专业技术职称（三）企业贷款担保业务联系人姓名性别职务手机1手机2办公电话传真E-mail其他14四、企业股权结构主要出资人/合伙人出资金额（万元）出资比例（%）出资形式与实际控制

3、人关系%%%%五、企业安置人员情况职工总数人其中：安置就业人，占职工总数比例%其中：登记失业人员人，大学生人，返乡农民工人，残疾人人，其他人。其中：女性人。六、借款情况（一）企业借款情况债权人借款金额（万元）期限年利率到期日担保方式合计（二）法定代表人及主要投资人个人借款情况借款人借款金额（万元）债权人期限年利率到期日担保方式合计14七、企业及个人对外担保情况被担保单位/个人担保方式担保金额（万元）期限到期日八、企业经营者个人及家庭情况（一）法定代表人基本信息姓名性别婚姻状况身份证号联系方式手机1手机2办公电话家庭电话传真E-mail家庭住址邮编学历学位毕业院校专业技术资格及职称工作经历配

4、偶情况姓名身份证号工作单位职务联系方式手机办公电话E-mail其他联系方式其他家庭成员情况姓名性别关系身份证号工作单位/服务处所联系方式14（二）企业实际控制人基本信息（仅限实际控制人与法定代表人不一致时填写）姓名性别婚姻状况身份证号联系方式手机1手机2办公电话家庭电话传真E-mail家庭住址邮编是否在本公司任职（选填一项）是□本公司职务否□工作单位职务工作经历配偶情况姓名身份证号工作单位职务联系方式手机办公电话E-mail其他联系方式其他家庭成员情况姓名性别关系身份证号工作单位/服务处所联系方式14九、企业其他股东信息（法定代表人及实际控制人无需重复填写）股东1股东个人情况姓名性别婚姻状

5、况身份证号家庭住址户籍地址出资金额股份比例出资形式手机固定电话其他联系方式是否在本公司任职是□本公司职务否□工作单位职务配偶情况姓名身份证号工作单位职务家庭住址联系方式手机办公电话E-mail其他联系方式股东2股东个人情况姓名性别婚姻状况身份证号家庭住址户籍地址出资金额股份比例出资形式手机固定电话其他联系方式是否在本公司任职是□本公司职务否□工作单位职务配偶情况姓名身份证号工作单位职务家庭住址联系方式手机办公电话E-mail其他联系方式14股东3股东个人情况姓名性别婚姻状况身份证号家庭住址户籍地址出资金额股份比例出资形式手机固定电话其他联系方式是否在本公司任职是□本公司职务否□工作单位职务

6、配偶情况姓名身份证号工作单位职务家庭住址联系方式手机办公电话E-mail其他联系方式股东4股东个人情况姓名性别婚姻状况身份证号家庭住址户籍地址出资金额股份比例出资形式手机固定电话其他联系方式是否在本公司任职是□本公司职务否□工作单位职务配偶情况姓名身份证号工作单位职务家庭住址联系方式手机办公电话E-mail其他联系方式14十、企业及个人资产情况（一）单位名下资产：土地购入/租用所在地出让/划拨有无权证面积（平方米）价格/年租金（万元）有无抵押房产购入/自建/租用办公/生产/宿舍有无权证所有权人及房产证号面积（平方米）价格/年租金（万元）有无抵押交通工具品牌车系所有人牌照购买价（万元）购买时

7、间14（二）个人名下资产（含大股东）个人名下土地购入/租用所在地出让/划拨有无权证面积（平方米）价格/年租金（万元）有无抵押个人房产购入/自建/租用办公/生产/住宅有无权证所有权人及房产证号面积（平方米）价格/年租金（万元）有无抵押交通工具品牌车系所有人牌照购买价（万元）购买时间14十一、企业财务数据近二年及当期主要财务指标单位：万元主要指标上二年上一年年月资产总额流动资产合计货币资金存货应收账款预付账款其他应收款长期投