附表1户籍人口资料调查表

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1、附表1户籍人口资料调查表__________县（区）__________乡镇（街道）________村(居委会)村名2010年年末人口2011年年末人口2012年年末人口2013年年末人口男性女性男性女性男性女性男性女性合计本乡镇（街道）年内出生数填表人：填表日期：年月日3附表2死亡名单表格_______市________县/市(区)________乡镇(街道)________村(居委会)第页编号死者姓名性别死亡年龄死亡日期家属联系电话死亡原因备注填表人:填表日期:年月日3附表3现场调查表格____

2、___市________县/市(区)________乡镇(街道)________村(居委会)编号死者姓名性别1男2女死亡年龄(周岁)死亡日期家属联系电话死亡原因（根本死因）身份证号码婚姻状况文化程度职业死亡地点生前最高诊断单位生前最高诊断依据调查结局填表人:填表日期:年月日填表说明：婚姻状况：1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详文化程度：1文盲或半文盲2小学3中学4大学及以上9不详职业：1公务员2专业技术人员3职员4企业管理者5工人6农民7学生8个体经营者9无业人员10离退休人员11其他死亡地点：1医院2

3、家中3赴医院途中4外地5其它9不详生前最高诊断单位：1省级2地区级3县区级4卫生院5村卫生室6未就诊7其他及私人诊所9不详生前最高诊断依据：1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详调查结局：1未死亡2失访3现场补充病例4查无此人5完成调查6其它3