降低病区口服药缺陷的发生率

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1、降低病区口服给药缺陷率骨科刘玲芬典型案例：08年2月26日上午，本病区责任护士漏发早餐药，主班护士未查对，护工把口服药盘送至病区药房。上午10：38药房发现后，病区护士取回药盘重新发药给病友，共9位病友。口服药的给药流程护工送空药盘至药房药房摆药送药盘回病区责任组查对空药盘放在护士站台面11：30发中餐药17:00发晚餐药第二天上午7：30发早餐药主班整理药盘在质改部主持下，组织科内护士针对口服药的发药流程寻找缺陷发生的原因，并利用鱼骨图进行分析。原因分析鱼骨图人机法料环护士责任心护士年资职称护士代班护工发

2、药第一相互提醒药物宣教主班整理药盘时间药盘放置位置空药盘标识无空药盘标识工作被打断工作量大发药查对流程根据鱼骨图排列所有原因，科内护士对缺陷产生的主要原因进行投票，每人投5票，按得票高低，选出5个主要原因。投票法寻找主要原因1.药盘放置标识2.主班整理药盘时间、内容3.护工送空药盘标准4.发药查对流程欠完善5.护士代班频率制定改进措施1、药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品”。2、确定主班整理空药盘的内容:“一看二撕”，看药盘有无剩药，撕前一天的药卡。3、护工送空药盘时的标准：必须接到主班的指令，空药盘

3、放在固定的位置。4、重新制定、学习发药流程，明确各班职责。（三餐药均由首席护士发，发药后药盘放置在已发药品处，早餐发药后由主班查对，中餐发药后由中班查对，晚餐发药后由前夜班查对，查对后药盘放置在未发药品处。）执行实施改进措施1、由护士长负责申请，文化中心制作药盘放置标识、在药盘放置处粘贴。（一周内）2、组织科内全体护士制定、学习发药流程，各班职责，科内张贴公布。3、主班护士明确整理药盘的内容、空药盘放置位置。3、告知护工空药盘的标准。口服药的给药流程主班整理药盘护工送空药盘至药房药房摆药送药盘回病区责任组查

4、对11：30发中餐药17：00发晚餐药7：30发早餐药空药盘放在护士站台面增加标识中班查对前夜班查对确定整理内容改进后改进前针对迟用药各类标识的改进检查落实1、护士长定期检查首席护士发药后药盘放置是否正确、各班是否及时查对。2、反复提问护工空药盘的标准。3、提问主班整理药盘的内容。4、各班护士有无相互提醒。5、定期征求病区药房意见、空药盘是否符合标准。6、检查药盘放置区标识是否清晰、醒目。1、明确有效改进措施，科内形成文字记录。2、确定发药流程，在各班职责内记录。（三餐药均由首席护士发，发药后药盘放置在已发

5、药品处，早餐发药后由主班查对，中餐发药后由中班查对，晚餐发药后由前夜班查对，查对后药盘放置在未发药品处。）完善口服给药的流程在全院相关科室分享感谢质量改进部朱主任、缪老师的指导