儿科业务培训记录14

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1、南充卫校附属医院儿科业务培训记录学习时间2013年7月26日星期五下午培训老师黄浩学习人员黄浩、李凌鸿、冯珍、梁学敏、刘莉等记录人李凌鸿学习地点南充卫校附属医院二楼体检中心会议室学习内容主题:小儿血液净化的儿科疾病应用内容：一、急性肾功能衰竭：儿童伴随急性肾功能衰竭发病率的逐年增加，尤其重症监护病房多脏器功能衰竭的患儿增加，血液净化治疗方式不断增加。目前急性肾功能衰竭患儿肾替代治疗的最佳时机和指征，最适宜的净化方式还未完全确定。理论上应尽早血液净化是有利的。文献证实肾脏替代治疗的危重患儿的预后与开始治疗时的临床状态有关，有低血压和需应

2、用血管活性药物的病死率明显升高。目前儿科未证实在急性肾功能衰竭患儿治疗中持续肾脏替代治疗的生存率高于间断性血液透析。北京儿童医院肾病内科焦莉平二、慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭开始透析的指征为肾小球滤过率<15ml·min/1．73m2，儿童若伴有营养不良或生长迟缓等应开始透析治疗。透析充分性评价∽。应用儿童Kt／V水平达到1．2。1．4，尿素下降率>0．60，标准蛋白分解率是评价营养状态的最好指标。欧州透析移植学会议(ERA—EDTA)b。统计1995—2000年终末期肾病患儿血液净化治疗中血液透析为48％，腹膜透析为34％，肾移植

3、为18％，5岁内主要应用腹膜透析。年长儿是否采用腹膜透析或血液透析尚无定论，根据医疗条件、家长及患儿选择等因素综合考虑。但目前血液透析不仅帮助有可逆急性加重因素的终末期肾病患儿度过危险期，为肾移植提供有利时机，并可作为肾移植后H；现急、慢性排斥反应或移植失败后的保证措施。透析患儿2年存活率由90．9％升至94．2％。肾移植患儿2年存活率分别为96．9％和93．6％。死亡原因主要有脑血管意外(8．0％)、感染(7．1％)、心跳骤停(7．4％)、高钾血症、高血压性心力衰竭、恶性肿瘤等。目前由于生活水平的提高、医疗保险制度的改革，国内儿童维

4、持性透析逐渐增多，但还在起步阶段。据报道旧。经维持性透析6年的1例血液透析患儿，但透析充分性未达到国际标准，生长发育欠佳，提示我国维持性透析患儿的综合管理还欠缺。透析后干体重的评价国外应用生物电阻抗分析、在线血容量监测、血浆心房钠尿肽、环磷酸鸟苷测定及超声心动下腔静脉直径的测定，国内儿科报道罕见。三、全身性炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征：国内、外旧瑚]很多报道证实持续肾脏替代治疗对小儿多器官功能障碍综合征不但有肾替代作用，而且有呼吸、循环、肝、酸碱和电解质平衡等多器官的支持和治疗作用。脓毒症患儿应用持续肾脏替代治疗有改善严重脓毒

5、症儿童重要脏器功能的作用，病死率由64％降至28．3％。随着对多器官功能衰竭和脓毒症休克的病理生理的深入认识，持续肾脏替代治疗不仅通过膜的滤过作用，还通过人工膜表面结构的吸附作用用于清除化学介质如血小板激活因子、白细胞介素l和肿瘤坏死因子。四、中毒：腹膜透析、血液透析、持续肾脏替代治疗、血浆置换和血液灌流是治疗药物过量和中毒的有效治疗手段。腹膜透析对药物和毒物清除的有效性仅有血液透析的10％一25％，仅用于无法建立血管通路或禁用其他血液净化方式时。血液透析适用于清除水溶性、低分子量、低蛋白结合率的物质如乙醇、甲醇、水杨酸等。持续肾脏替

6、代治疗适用于分布容积较大的药物、大分子物质的清除效果较好。血浆置换适用于与血浆蛋白结合率、应用血液透析和血液灌流难以清除的大分子毒物。血液灌流主要清除中、小分子环状结构、与脂溶性或血浆蛋白结合的大分子物质。我中心治疗毒蕈中毒合并多器官功能障碍综合征应用血液灌流、血浆置换、持续肾脏替代治疗联合治疗取得了满意的疗效。五、先天代谢障碍：新生儿代谢性疾病以连续性静静脉血液透析为首选，因其可以最大的清除血氨和其他神经毒素代谢产物。据报道应用连续性静静脉血液透析治疗先天性代谢障碍的危重新生儿如支链氨基酸代谢缺陷、乳酸尿症、枫糖尿病、鸟氨酸氨甲酰基

7、转移酶缺乏症及新生儿高氨血症，取得了较理想的疗效。六、暴发型肝功能衰竭：患儿病死率达90％，应用血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换及分子吸附循环系统多种人工肝支持治疗，为肝移植提供时间。据报道应用分子吸附循环系统旧¨治疗2例患儿使病情缓解而未行肝移植。七、心肺旁路：伴有连续性血液净化的心脏手术后易并发急性肾功能衰竭和脓毒症，急性肾功能衰竭的发生率为1％一9％，合并急性肾功能衰竭的患儿存活率由无急性肾功能衰竭的95．3％降至33．3％。近年应用连续性静静脉血液透析滤过治疗清除过多的容量负荷，减少肺内分流。儿童连续性血液净化围手术期加

8、用持续肾脏替代治疗，手术成活率明显提高。持续肾脏替代治疗改善心脏功能；还可增加肺的顺应性，提高肺泡氧分压，促进复苏。八、挤压综合征：挤压综合征属高分解代谢，持续肾脏替代治疗应早期、充分透析。肌红蛋白分子量17800，血液