产碳青霉烯水解酶的肠杆菌科细菌抗感染的治疗方案

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1、产碳青霉烯水解酶的肠杆菌科细菌抗感染的治疗方案TherapeuticOptionsforInfectionswithEnterobacteriaceaeProducingCarbapenem-hydrolyzingEnzymes隋吉峰ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）：它可使β-内酰胺类抗生素失活,其机理可能是与β-内酰胺环的羧基共价结合,使其酰胺键水解。ESBLs最常见于肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌,更重要的是：ESBLs的质粒上常常携带着对其他抗生素耐药的基因。ESBLs很容易通过接合作用转移到其

2、他菌株,导致多重耐药；可在正常肠道菌丛寄殖,成为院内流行和下次感染的隐患。回顾回顾β-内酰胺酶（β-lactamase）分子生物学法将酶分为四类：A类酶包括多种质粒编码的青霉素酶，活性部位为丝氨酸残基，分子量为29kDa。B类酶为金属酶，由染色体或质粒编码，酶活性需锌离子参与，可被乙二胺四乙酸（EDTA）抑制。C类酶的活性部位为丝氨酸残基，分子量为39kDa其产生与诱导剂有关。C类酶主要指染色体编码的头孢菌素酶（AmpC酶）。D类酶又称为OXA型（水解苯唑西林）β-内酰胺酶。BUSH分类法，依底物及抑制剂谱不同，也将酶分为4

3、类：第一类为头孢菌素酶（AmpC酶），由染色体介导。第二类为青霉素酶和超广谱酶。第三类为金属酶。第四类为其它不能被克拉维酸完全抑制的青霉素酶。回顾AmpC酶是AmpCβ内酰胺酶的简称。是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类β内酰胺酶,属β内酰胺酶Ambler分子结构分类法中的C类和BushJacobyMedeiros功能分类法中第一群,即作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的β内酰胺酶。故AmpC酶又称作为头孢菌素酶。回顾回顾由于AmpC酶易于被诱导产生且对β-内胺酰抗菌素抑制剂不敏感，给临床抗感染治

4、疗带来了新挑战。目前对AmpC酶稳定的药物主要有碳青霉烯类(亚胺培南)和第四代头(头孢吡肟、头孢匹罗)以及某些喹酮类和氨基糖苷类抗生素。回顾“超级细菌”（MDR）传统超级细菌—MRSA新一代超级细菌—产NDM－1肠杆菌“产NDM-1耐药细菌”，新德里金属－β－内酰胺酶1（简称为NDM－1）对绝大多数抗生素不再敏感的细菌，替加环素、多粘菌素除外。常见于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌等南亚传入英国，很可能向全世界蔓延；大多是在医院设置，但也为社区获得性感染源。关于多重耐药菌（MDR）MDR大多为条件致病菌，革兰氏阴性杆菌(

5、GNR)占较大比例，如肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺氏菌属、沙门氏菌属，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。革兰氏阳性菌中以MRSA和MRSE居多；万古霉素耐药肠球菌(VRE)近年来在重症监护室(ICU)中的发病率有明显增高；青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)常致肺炎和菌血症；以及人结核分枝菌等。此外尚有淋球菌、脑膜炎球菌、霍乱弧菌等。回顾肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）的类型：OXA–48金属β-内酰胺酶（MBLs）新德里金属β-内酰胺酶（NDM）维罗纳imipenemase（VIM）类型。这些

6、菌株中有许多可耐所有β-内酰胺类，氨基糖苷类和氟喹诺酮类。回顾细菌耐药的机理：水解酶和修饰酶水解和修饰抗生素⑴水解酶：如β-内酰胺酶可水解β-内酰胺类抗生素⑵修饰酶（钝化酶或合成酶）：可催化某些基团结合到抗生素的羟基或氨基上，使抗生素灭活。多数对氨基糖甙类抗生素耐药的革兰氏阴性杆菌能产生质粒介导的钝化酶。细菌耐药的机理细菌体内靶位结构的改变如青霉素结合蛋白(PBPs)的改变是革兰氏阳性菌耐药的主要机制；链霉素耐药株的细菌核蛋白体30s亚基上链霉素受体P10蛋白质发生改变等。回顾细菌耐药的机理：其它原因⑴细菌泵出系统增多、增

7、强,以排出已进入细菌内的药物；⑵细胞膜主动转运减少；⑶建立了新的代谢途径；⑷细菌对磺胺类药的耐药则可能系对药物具有拮抗作用的底物PABA的产生增多所致。回顾文章重点放在最合适的治疗产生水解碳青霉烯类β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染的抗菌药物使用。碳青霉烯类及其他β-内酰胺单药治疗欧洲委员会已通过药敏试验（EUCAST）结果药物MIC亚胺培南1毫克/升2毫克/升美洛培南1毫克/升2毫克/升多尼培南0.25毫克/升1毫克/升丝氨酸碳青霉烯或MBLs赋予碳青霉烯类抗生素耐药性的水平是可变的碳青霉烯类及其他β-内酰胺单药治疗在一个

8、单一的美国机构产KPC的肺炎克雷伯菌感染的病人1组9人亚胺培南敏感2组10人亚胺培南美洛培南不敏感分别用亚胺培南替加环素和/或氨基糖苷类结果两组治疗结果无统计学差异碳青霉烯类及其他β-内酰胺单药治疗另一项研究前瞻性评价了希腊在三个三级护理医院162例肺炎克雷伯菌菌血症(而非产VIM-1金属