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时间：2018-09-23
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1、黑龙江省申请教师资格人员体检表姓名年龄性别婚否民族籍贯现住所联系电话相片既往病史本人签字：以上栏目由申请人填写右矫正右矫正右医师意见裸眼视力视力度数左左左辨色力眼病五签名听力左耳米右耳米医师意见官签名耳疾鼻嗅觉鼻及鼻窦医师意见科面部咽喉签名口腔唇腭齿其他医师签名身高公分体重公斤医师意见外淋巴脊柱四肢关节科皮肤颈部签名其他血压医师意见心脏及血管内呼吸系统腹部器官肝脾其他科（B超）神经及精神签名其他妇科检查医师签名胸部透视医师签名化验检查肝功血糖其他医师签名（附化验单）体检结论负责医师签字:体检医院意见体检医院公章年月日说明：1.即往病史指心脏病、肝炎、
2、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。2．参加体检者，检查当日须空腹。3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
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