2012版广东省led照明产品标杆体系评定申请表

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1、附件六：2012版广东省LED照明产品标杆体系评定申请表（每份申请表只能填写一个申请单元（含一个主检规格型号及其覆盖规格型号））申请评测单位（盖章）：申请日期：地址联系人电话传真网址邮编E-mail产品生产单位联系人电话传真地址法人代表注册资金（万元）注册时间专业技术人员数拟送检机构产品类型(勾选一项)□LED灯管□LED筒灯□LED球泡灯□LED射灯□LED路灯□LED隧道灯□LED杂类灯主检样品规格型号覆盖规格型号类型适用场所LED路灯□6米灯杆□8米灯杆□10米灯杆□12米灯杆LED室内照明□XS1□XS2LED隧道

2、灯□城市隧道□高速隧道□设计时速≤40KM□设计时速≤60KM设计时速≤80KM设计时速≤100KM类型光通量范围及编码（仅需在产品类型对应的一行勾选）146LED灯管＜1080lm□G-11080～1680lm□G-2＞1680lm□G-3LED筒灯＜800lm□T-1800～1500lm□T-2＞1500lm□T-3LED球泡灯＜600lm□Q-1≥600lm□Q-2LED射灯MR16□S-1PAR20□S-2PAR30□S-3PAR38□S-4LED路灯＜8000lm□L-18000～16000lm□L-2>1600

3、0lm□L-3LED隧道灯3000～6000lm□SUI-16000～9000lm□SUI-29000～14000lm□SUI-3＞14000lm□SUI-4LED杂类灯（光通量范围及自编码）型号及数量本型号产品参加政府采购及工程招标情况：（300字以内，可另页说明）以下为报告寄送信息，重要必填*通信地址邮编收件单位名称收件人电话（手机）本人所填内容均为自我声明，对声明内容负责并配合评测工作及按时交纳相关费用。申请人签名：146LED照明产品一致性承诺书我单位自愿参加广东省半导体照明产品标杆体系评定，兹承诺所提供的检测样品

4、与实际生产的产品一致，并承诺所提供的检测样品和提供给广东省推广使用LED照明产品示范工程的产品一致。单位名称：（盖章）法人代表：（签字）日期：年月日LED照明产品回收承诺书我单位自愿参加广东省半导体照明产品标杆体系评定，兹承诺所有最终进入《广东省LED照明标杆体系推荐产品目录》的产品，在保修期结束后若产品报废，本单位均以不低于产品成本的10%回收报废产品。以上所述产品成本、报废产品认定标准，将根据实际工程合同予以核定。单位名称：（盖章）法人代表：（签字）日期：年月日146推荐函我单位现推荐参加广东省半导体照明产品评价标杆体

5、系评定，并承诺对所推荐的企业根据《广东省半导体照明产品标杆体系管理规范》的要求进行监督管理。推荐单位:（科技局章）负责人：日期：年月日（推荐函由企业自愿提供。）以下为受理机构填写资料受理编号初审结果资料受理情况受理经办人受理日期146