新南威尔士大学全球培养项目报名表

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1、UniversityofNewSouthWalesStudyAbroadProgram新南威尔士大学全球培养项目新南威尔士大学全球培养项目报名表请用“√”选出您想申请项目，可多选：2017Semester1（）2017Semester2（）Part1申请者身份信息（中文填写）姓名出生日期年/月/日性别英文名若有国籍出生地民族宗教信仰身份证号有效期年/月/日Part2申请者旅行证件信息（中文填写）护照号有效期年/月/日签发地旧护照号若有有效签证（请填写目前持有的所有有效签证的国家、类别、有效期，如美国，B1/B2，2025年1月1日）拒签历史及理由Part3申请者学

2、术信息（中文填写）在读院校院系入学年份专业绩点绩点/满分学制2/3/4/5年在读学历本/研年级CET4成绩CET6成绩TOEFL成绩小分成绩听力/阅读/口语/写作考试时间年/月/日IELTS成绩小分成绩听力/阅读/口语/写作考试时间年/月/日Part4申请者通讯信息（中文填写）3UniversityofNewSouthWalesStudyAbroadProgram新南威尔士大学全球培养项目手机号码电子邮箱QQ号微信号（部分项目期间，带队老师会通过微信与学生交流）居住地址（请认真、完整填写长期居住、生活的地址，如学校宿舍或家庭地址）邮编邮寄地址（请认真、完整填写以便

3、邮寄录取信等重要材料）邮编紧急联络人信息姓名性别关系手机号码电子邮箱居住地址（请认真、完整填写长期居住、生活的地址，如家庭或单位地址）邮编紧急联络人信息姓名性别关系手机号码电子邮箱居住地址（请认真、完整填写长期居住、生活的地址，如家庭或单位地址）邮编Part5申请者健康信息（中文填写）整体状况（请描述自己目前及长期以来的身体状况，是否健康，是否有残障等）重大病史（请说明自己是否曾罹患心脑血管疾病、哮喘、骨折等重大疾病或伤患）用药需求（请说明自己是否需要长期服用中西医药物，是否需要常备某种药物）药物过敏（请描述自己是否对某种或某类药物有过敏反应，如阿司匹林、青霉素等

4、）环境不适（请描述自己是否容易在某种环境中感到不适，如花粉、强紫外线等）饮食忌口（请描述自己是否对某种或某类食物有过敏反应，如花生、海鲜等，或对食物有特别需求，如不食猪肉、素食主义等）其他事项（请补充其他你希望项目主办方了解的信息，以便我们更好地保障你在项目期间的安全）请务必确保所有信息真实有效并填写完整本人签名：签名日期：3UniversityofNewSouthWalesStudyAbroadProgram新南威尔士大学全球培养项目3