办理特种设备作业人员证申请表

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1、办理《特种设备作业人员证》申请表控制编号：XXXXXX记录编号：XXXXXX考试机构名称XXXXXXXX考试机构负责人XXX联系电话0411-XXXXXXXX作业种类按照质检总局2011年第95号公告填写考试时间2015.X.X考试成绩汇总表记录编号XXXXXX人数XX按照《特种设备作业人员监督管理办法》和《特种设备作业人员考核规则》等规定，我单位对《特种设备作业人员考试成绩汇总表》中的特种设备作业人员进行了考试，成绩合格。现代理其申请办理《特种设备作业人员证》。经办人：XXX审核：XXX（公章）2015年XX月XX

2、日发证机构意见：受理编号：经办人：（公章）年月日另附资料：1、特种设备作业人员发证明细；2、特种设备作业人员考试成绩汇总表；3、特种设备作业人员考试申请表（申请表及相关资料由考试机构存档备查）。注：本表及发证明细、考试成绩汇总表1式2份，考试机构1份，发证机构1份。附件1特种设备作业人员发证明细作业种类：同上控制编号：XXXXXX记录编号：XXXXXX序号聘用单位姓名证书编号作业项目考试成绩汇总表序号类别档案编号首次发证日期有效日期备注1XXXXXXXXXXX身份证号码按照质检总局2011年第95号公告填写见注2取证

3、或复审XXXXXXXXXX.X.XXXXX.X.X　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经办人：（公章）年月日注：1.考生的聘用单位为外地单位，需提供该考生在大连的工作证明，若为复审，在备注栏注明原发证单位；2.“考试成绩汇总表序号”填写该考生对应的“考试成绩汇总表编号+考试成绩汇总表中的序号”；3.“类别”填写“取证”或“复审”。附件2

4、特种设备作业人员考试成绩汇总表控制编号：XXXXXX记录编号：XXXXXX序号姓名身份证号码聘用单位作业种类作业项目初考/补考/重考/复审理论知识成绩实际操作成绩考试结论1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX同上同上XXXXXXXX注：直接申请换证的复审人员应向发证机关提供在4年内符合相应安全技术规范规定不间断作业要求；安全和节能教育培训要求；无违章操作或者管理等不良记录和工作期间未造成事故的单位证明材料。经办人：XXXXXXX年XX月XX日审核人：XXXXXXX年XX月XX日考试机构公章：XX

5、XX年XX月XX日