ap诊疗指南—医学课件

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1、报告人：刘强急性胰腺炎诊治指南（2013）前言急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变的疾病。急性胰腺炎的发病率逐年升高，死亡率仍居高不下。临床上，大多数患者病程呈自限性，20%~30%患者临床经过凶险，总体死亡率5%~10%。AP诊断-临床表现症状腹痛（主要）：中上腹持续性疼痛，向背部放射，少数可无腹痛;发热：全身炎症反应综合征或坏死胰腺组织并发细菌真菌感染;黄疸：胆源性胰腺炎多见。体征轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turne

2、r征，Cullen征；少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大；罕见横结肠坏死；腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。并发症局部并发症：急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、包裹性坏死、胰腺假性囊肿。全身并发症：SIRS、脓毒症、胰性脑病、多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭及腹腔间隔室综合征等辅助检查：1.血清酶学：1）强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情无相关性。患者是否进食也不能单纯依赖血清淀粉酶是否降至正常。血清淀粉酶持续增高应注意：病情反复、并发症的发生。2）血清

3、脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其是当血清淀粉酶降至正常，或其他原因导致血淀粉酶增高时，血清脂肪酶有互补作用。同样，血清脂肪酶活性高低与病情无相关性。辅助检查：2.血清标志物：1）CRP：推荐使用CRP，发病72hCRP>150mg/L提示胰腺坏死。2）IL-6水平增高提示预后不良。3）血清淀粉样蛋白升高对胰腺炎诊断也有一定价值。辅助检查：3.影像学：增强CT为诊断AP有效检查方法，BalthazarCT评级、改良的CT严重指数评分（modifiedCTseverityindex，MCTSI）（表2）常用于炎症反

4、应及坏死程度的判断。B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。急性胰腺炎患者行首次CT评估的最佳时机是为发病72－96小时之后。AP临床诊断标准：临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。AP诊断流程图AP的病因AP病因调查详细询问病史家族史，既往史，饮酒史，服用药物史等。计算体重指数（BMI）基本检查体格检查：血淀粉酶，血脂肪酶，肝功能，血脂，血糖及血钙测定；腹部B超。进一步检查病毒，自身免疫

5、标记物，肿瘤标记物增强CT，ERCP或MRCP，超声内镜，胰腺外分泌功能，壶腹乳头括约肌压力测定（必要时）美国指南1）所有AP患者均应行腹部超声检查(强推荐)。2）无胆结石和(或)大量饮酒史的患者，应检测血清甘油三酯，如＞11.3mmol/L则考虑它为病因(有条件推荐)。3）年龄＞40岁的患者，胰腺肿瘤应考虑为AP的可能病因(有条件推荐)。4）急性特发性胰腺炎患者应限制内镜检查，因为在这些患者中，其风险和效益尚不清楚。特发性胰腺炎患者应转诊至专门的中心就治(有条件推荐)。5）如病因不明和有胰腺疾病家族史，年轻的患者

6、(＜30岁)中可考虑行基因检测(有条件推荐）。AP的分级2AP的病程分期早期（急性期）发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。中期（演进期）发病2~4周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。后期（感染期）发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症病人的第二个死亡高峰，治疗

7、的重点是感染的控制及并发症的外科处理。AP的并发症注意：动态评估病情发展：许多病情严重的AP患者在初诊时尚未表现出器官功能衰竭和胰腺坏死，从而导致了一些临床治疗措施的延误。如何在患者入院的第一个48h内准确的判断AP患者的严重程度显得尤为重要。判断急性胰腺炎患者入院时及入院后48小时病情严重程度最佳的是SIRS。美国指南急性胰腺炎患者收住ICU的指征是什么?当患者入院后确诊急性胰腺炎，出现如下1个或以上指标阳性，应立即转入ICU治疗:(1)脉率＜40或＞150次/min;(2)动脉收缩压＜80mmHg或平均动脉压＜

8、60mmHg或动脉舒张压＞120mmHg;(3)呼吸频率＞35次/min;(4)血清钠＜110mmol/L或＞170mmol/L;(5)血清钾＜2.0mmol/L或＞7.0mmol/L;(6)paO2＜50mmHg;(7)pH＜7.1或＞7.7;(8)血糖＞44．4mmol/L);(9)血钙＞3.75mmol/L);(10)无尿;(11)昏迷状态。重症急性胰