医疗核心制度检查解读(2015社会办医院)曾广莹

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1、检查解读医疗核心制度深圳市南山区蛇口人民医院曾广莹1整体思路检查方式检查解读2整体思路检查方式检查解读39项医疗核心制度，如何检查？术前讨论制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度查房制度会诊制度手术分级制度首诊负责制疑难病例讨论制度交接班制度整体思路单位自查：追踪法某院老年女性患者，因腹痛由门诊收住消化内科，诊断慢性胃炎，住院1周症状无缓解，因主管医生转科，交由另一组医师，3天后病情加剧，转普外科行剖腹探查术，术后1周患者死亡。医学模拟，回顾制度4整体思路检查方式检查解读5人员访谈（科主任、主治医师、住院医师、患者及家属）查阅资料（制度、分级授权资料、运

2、行病历、交接班记录本、疑难病例讨论记录、术前讨论登记本、死亡病例讨论记录、其他记录单）现场评估（晨交班、抢救车设备及药品检查、急会诊等）数据追踪：手术质量和安全的指标数据库检查方式6整体思路检查方式检查解读7一、首诊负责制检查方法及内容地点：急诊科、门诊科室1个（或2个门诊科室）方式：访谈各1位医师内容：对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况扣分标准不了解或不掌握每人扣4分概念不清或掌握不全每人扣2分重点：1.首诊医师的权利和义务（问诊、检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转科、收住院、转院）2.诊断尚未明确的患者，如何处理？8二、交接班制度检查方法及内容地

3、点：外科病房1个、内科病房1个方式：访谈：内外科病房各1位医师现场查看：参加1个病房的晨交班查阅资料：抽查2个病房的交接班记录本和对应的运行病历9二、交接班制度扣分标准医师访谈不了解或不掌握每人扣2分概念不清或掌握不全每人扣1分现场查看早交班无科主任（科主任外出时由指定负责人主持）参加的，扣2分；交班内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；重点病人没有床边交接班每例扣1分最常见扣分点先交危重患者，再交手术患者，最后是一般患者的病情。危重患者的床旁交班：交待本班变化、已采取的治疗措施、未采取的措施10二、交接班制度查阅资料（交

4、接班记录本和病历）无交接班本的，每例扣2分；夜班有重要处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的，每例扣1分。病人病情描述不清处置记录不全或过于简单字迹潦草不易辨认无记录医师签名等经治医生发生变更后，病历中无交接班记录的，每例扣3分。扣完为止。最常见扣分点常见于门诊/住院轮岗或转科时，一线医师需书写《交接班记录》。二、三线医师变更不在此列11三、查房制度检查方法及内容地点：外科病房1个、内科病房1个方式：访谈：内外科病房各1位医师查阅资料：抽查2个病房的运行病历4份12三、查房制度扣分标准访谈：抽查2个住院科室各1位医师对查房制度的知晓情况

5、，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分。13三、查房制度查阅资料：入院48小时内无主治医师(或以上级别医师)查房记录，每份扣2分；主任医师（含副主任医师，下同）查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容拷贝雷同，每发现1次扣2分。常见错误14三、查房制度（住院医师每日查房少于2次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房少于1次、主任/副主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。病危患者主任/副主任医师查房每天少于1次、病重患者主任/副主任医师查房每两天少于1次，每例扣1分。（结合患者或家属核实）扣完为止。三级医师查房的内

6、涵质量作为专项另外检查。15四、疑难病例讨论制度检查方法及内容地点：外科病房1个、内科病房1个方式：访谈：内外科病房各1位医师查阅资料：抽查2个病房的运行病历4份（如在院病人无疑难病例，则查当年住院的既往疑难病例讨论记录），检查疑难病例讨论制度的执行情况。1.卫生部要求：入院三天内未明确诊断。2.治疗效果不佳。3.病情严重。16四、疑难病例讨论制度扣分标准访谈：抽查2个住院科室各1位医师对疑难病例讨论制度的知晓情况，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分。17四、疑难病例讨论制度扣分标准查阅资料：参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺

7、一级医师参加每例扣1分；讨论目的或讨论结果不明确的，每例扣2分18四、疑难病例讨论制度根据疑难病例病情，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师或主持人签名等），每例扣1分。疑难病例未及时请相关科室会诊的，每例扣2分。讨论内容明显错误，每例扣1分。扣完为止。19五、危重患者抢救制度检查方法及内容地点选择：放射科、超声诊断科、门诊治疗室等辅助科室方式选择：访谈医务人员2名了解危重症病人抢救预案的知晓情况、现场查看（抢救车的位置、设备的备用状态、药品数量及效期）特别说明：急救用品

8、必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。注意清点过期的抢救