广东排污许可证换证申请表

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1、广东省排污许可证换证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″地址联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别排污种类1、废水□；2、废气□；3、噪声□项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）其他—4—二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部

2、门核定）排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。—4—三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物年年年年年备注：废气排污口

3、合计有个，超过3个排污口另附页填报。—4—四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值［dB（A）］昼间夜间—4—项目审核内容审核意见总量核查污染物超总量情况减排工作要求及落实情况现场检查情况有无非法扩建污染防治情况排污口是否规范化在线监控建设和运行情况运行台帐建立情况其他情况环保部门监测情况废水废气噪声监测频次其中：超标次数最高超标因子及倍数处罚投诉情况环境违法行为处罚情况投诉内容及处理情况其他排污费缴纳情况清洁生产落实情况限期整改、限期治理情况（时间

4、、内容、完成情况）申请单位需附相关材料：1、污染物排放监测报告（最近一年）；2、排污许可证正（副）本；3、其他。申请单位（盖章）—7—主办部门意见许可证有效期限年月日至年月日经办人签名：负责人：年月日发证机关意见发证机关（盖章）年月日—7——7—