胆囊癌教学ppt课件

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1、杭州市第一人民医院张方捷原发性胆囊癌的诊疗进展发病情况中华医学会全国胆囊癌流行病学调查报告表明，胆囊癌在我国占全身恶性肿瘤第十九位，列于消化道肿瘤的第六位。近年来其发病率上升趋势，根据中华医学会外科学会胆道外科学组，全国胆囊癌流行病学调查表报告，我国胆囊癌占同期胆道疾病的构成比为0.4～3.8%，在同期普通外科疾病的构成比0．1～1．1％。胆囊癌的发生随年龄的增加而增加，高峰年龄在60岁以上，从性别结构比看男：女为1：1．98，表现为以女性老年患者为主的趋势。诊断仅少数早期胆囊癌患者术前能获得正确诊断，主要因为胆囊癌患者临床上缺乏特异表现。多数被误诊为胆囊炎，胆石症，这类患者在出

2、现右上腹痛，右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。早期诊断对高危人群的定期检查对易患胆囊癌的高危人群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要途径，高危人群：1)年龄在5O岁以上的胆囊炎、胆石症患者，尤其是老年女性。2)腹痛症状由间歇性变为持续性者。3)胆囊息肉，胆囊腺瘤，乳头状瘤者。国内外曾报道胆囊良性肿瘤肯定是癌前期病变尤其是病变直径大于1．0cm者。4)曾行胆囊造瘘者。5)胆囊或胆囊管畸形，胆囊腺肌增生症，胆囊排空障碍及胆囊萎缩、钙化、胆囊壁局部增厚，纤维化等患者。超声检查B超是胆囊癌的首选检查，一般诊断率为80%左右，胆囊癌B超诊断类型有四型：I型为隆起型；Ⅱ型为壁厚型；Ⅲ型为

3、混合型；Ⅳ型为实块型。超声的特点：①胆囊壁局限性增厚，囊壁不规则；②胆囊腔内充满息肉样肿物，基底宽，不规则；③见不到胆囊腔或胆囊萎缩显示不清；④常合并有结石样强光团，后方有声影；⑤胆囊内的占位不随体位的发迹而移动；⑥大于1cm腺瘤样病变；⑦区域淋巴结肿大。但由于B超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响，早期胆囊癌仍较难检出。内镜超声(EUS)是近年来发展起来的一项技术，采用高频探头隔着胃或十二指肠对胆囊进行扫描术。由于它避免了肠气的干扰，能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度、区域淋巴结有无转移，因此可提高胆囊癌的早期诊断水平，并有助于临床分析指导手术治疗。CT检查CT在发现胆囊的小隆起样

4、病变方面不如B超敏感，但在定性方面优于B超。CT检查不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃肠道气体的影响．而且能用造影剂增强对比及薄层扫描，是主要诊断方法之一。胆囊癌CT上分三型：(1)肿块型：表现为胆囊区的软组织肿块；(2)厚壁型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，内壁高低不平或有结节状突出；(3)腔内结节型：表现为胆囊腔内自腔壁向腔内突起的软组织密度结节或肿块。CT诊断要点①胆囊壁局部或整体增厚，多超过0．5cm，不规则，厚薄不一，增强扫描有明显强化。②胆囊腔内有软组织肿块，基底多较宽，增强扫描有强化，密度较肝实质低而较胆汁高。③合并慢性胆囊炎和胆囊结石时有相应征象。厚壁型胆囊癌需与慢性胆

5、囊炎鉴别，后者多为均匀性增厚；腔内肿块型需与胆囊息肉和腺瘤等鉴别，后者基底多较窄。CT越来越普遍用于临床，对胆囊癌总体确诊率高于B超，结合增强扫描或动态扫描适用于定性诊断、病变与周围脏器关系的确定，利于手术方案制订。但对早期诊断仍无法取代B超。核磁共振(MRI)胆囊癌的MRI表现与CT相似，可有厚壁型、腔内肿块型、弥漫型等。磁共振胰胆管(MRCP)，是根据胆汁含有大量水分且有较长的T弛豫时间，利用MR的重T加权技术效果突出长T组织信号，使含有水分的胆道、胰管结构显影，产生水造影结果的方法。胆汁和胰液作为天然的对比剂，使得磁共振造影在胆道胰管检查中具有独特的优势。胆囊癌表现为胆囊壁

6、的不规则缺损、僵硬或胆囊腔内软组织肿块。MRCP在胆胰管梗阻时有很高价值，但对无胆道梗阻的早期胆囊癌效果仍不如超声检查。胆囊癌分期1976年Nevin将胆囊癌分为5期：I期：黏膜内原位癌；Ⅱ期：肿瘤侵犯黏膜及肌层；Ⅲ期：肿瘤侵犯黏膜层、肌层和浆膜下层；IV期：肿瘤侵犯胆囊全层及胆囊淋巴结；V期：肿瘤侵犯或转移至肝脏、胆管、邻近脏器或其他部位。TNM分期T1：肿瘤侵犯胆囊壁。T1a：肿瘤侵犯粘膜。T1b：肿瘤侵犯肌肉组织。T2：肿瘤侵犯肌层及周围组织。T3：浆膜和(或)1个器官被累及(肝脏浸润≤2cm)。T4：2个或多个器官累及，或肝脏肿块>2cm。N1a：胆管、十二指肠韧带淋巴结

7、转移。N1b：其他区域淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移。O期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIAT2N0M0IIBT1-3N1M0IIIAT3N0M0IIIBT1-3N1M0VIAT4N0-1M0VIBTxNxM1手术治疗术前明确的胆囊癌术中发现的胆囊癌术后发现的胆囊癌术前发现胆囊癌对于胆囊癌根治性手术的切除范围，越来越多的外科医生倾向于积极的扩大手术。传统的改良式Glenn根治性胆囊切除术，包括完整的全胆囊切除，适当地切除胆囊床肝组织以及整块肝