术后病例报告于倩

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1、病例报告辽宁省人民医院于倩病史孙XX，男，30岁主诉：突发胸闷17小时。现病史：17小时前患者于饮酒后突觉心悸，随后出现胸闷，伴左肩臂酸麻不适，与体位及呼吸无关，程度不剧烈，呼120后入外院化验心肌酶正常，予对症治疗后症状于1小时后逐渐缓解。数小时后无诱因上述症状再发，但程度较轻，为系统诊治入我院。于急诊室查心肌酶明显升高，以“急性冠脉综合征”收入病房。病史孙XX，男，30岁现病史：患者平素常腹泻，近半个月进不洁饮食后加重，每日排便3-5次，无发热，自行应用抗生素后症状有所好转。病来无明显胸痛，无晕厥及抽

2、搐，无恶心呕吐，无明显呼吸困难，尿量正常，睡眠饮食良好。既往史：高尿酸血症3年，高脂血症、脂肪肝6年。家族史：父亲44岁时患急性下壁心梗个人史：吸烟史5年，每日15支；因工作原因经常饮酒，作息时间不规律查体孙XX，男，30岁T：36.3℃，BP：115/70mmHg，P：80次/分，R：16次/分。神清语明，自主体位，体型偏胖。无睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，

3、肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动良好。辅助检查2011.5.1922:0745min血常规：WBC：16.26*109/L，NE%：51.1%TnT：<0.05ng/ml辅助检查2011.5.2011：3015h辅助检查2011.5.2013:0316h肾功、血离子、淀粉酶、脂肪酶正常血常规：WBC：21.64*109/L，NE%：77.5%，Hb161g/L，PLT:223*109/LTNT-HS：580.5pg/ml，CK-MB:181.3ng/ml扇扫：左房大（43mm），左室收缩功能正

4、常，舒张功能减低。胸片：正常腹部彩超：脂肪肝辅助检查2011.5.20入院17h辅助检查2011.5.20入院1冠心病急性下壁心梗（KillipI级）2急性心肌炎、心包炎待除外34脂肪肝诊断急性肠炎完善相关化验检查，监测心肌酶谱，血常规，心电图及生命体征等，择期行冠脉造影，必要时行PCI治疗抗血小板聚集，抗凝，调脂，稳定斑块，补液，抗炎，营养心肌等对症治疗诊疗计划入院第2天2011.5.21入院第2天2011.5.2110:0035h发热，体温最高38.2℃，无胸痛及呼吸困难，仍腹泻1-3次/日血常规：W

5、BC：19.28*109/L，NE%：72.14%TNT-HS：2495pg/ml，CK-MB：90.76ng/ml，CK：1721U/LLDH：929U/L，AST：191.7U/L，ALT：69.3U/LTG:3.83mmol/L，TC：4.00mmol/L，LDL-C：2.33mmol/LNTpro-BNP：638.7pg/ml，D-dimer：184.51ng/ml尿、便常规正常入院第3天2011.5.2206:43仍有低热，TNT-HS：1406pg/ml，CK-MB：13.46ng/ml入院第

6、4天2011.5.2316:03入院第4天2011.5.23体温最高37.9℃，生命体征平稳，腹泻好转，无不适主诉。血常规：WBC：15.84*109/L，NE%：74.94%TNT-HS：1151pg/ml（0-14），CK-MB:5.35ng/ml（0-4.94）CK：263U/L，LDH：753.3U/L，AST：191.7U/L，ALT：69.3U/L肝炎抗体（-），流感、副流感病毒IgM抗体（-），腺病毒IgM（-）EB病毒IgG(+)IgM（-）,呼吸道合胞病毒IgM（-），抗心肌抗体（-）血

7、沉：65mmH2O，CRP：107mg/L（0-3），ASO、RF正常便常规正常，便球杆比：1:2加用金双歧口服入院第5天2011.5.24体温最高37.3℃。TNT-HS：1023pg/ml（0-14），CK-MB:3.4ng/ml（0-4.94）入院第6天2011.5.25体温正常，腹泻停止，无胸痛等不适主诉。血常规：WBC：9.54*109/L，NE%：65.4%。CKMB：3ng/ml，TnT-HS：854pg/ml，CK：101U/L（25-171），LDH：516.7U/L复查扇扫：左室下壁心

8、肌搏动减弱左房大（43mm），二尖瓣少量反流左室收缩功能正常，舒张功能减低。Holter：窦性心律，监测过程中未发生心律失常，未见明确ST-T改变入院第8天2011.5.27体温正常，停用抗生素。血常规：WBC：8.27*109/L，NE%：62.24%。CKMB：2.43ng/ml，TnT-HS：426.9pg/ml，CK：101U/L（25-171），LDH：382.5U/L（140-270）冠脉造影示：LM（-），LAD