（资料性附录）

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1、附　录　A（资料性附录）《药品经营许可证》换证申请表《药品经营许可证》换证申请表空白表见表A.1，示范文本见表A.2。表A.1　《药品经营许可证》换证申请表《药品经营许可证》换证申请表(零售)企业名称：　注册地址：　仓库地址：　　负责人：　联系电话：联系人：　联系电话：　　填报日期：年月日受理日期：年月日莆田市食品药品监督管理企业基本情况企业名称经营地址仓库地址企业类型经营方式联系电话隶属单位经营类别□一类□二类□三类经营范围□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品（预防性生物制品除外）□甲类非处方药□乙类非处方药营业面积平方米仓库面积平方米从业人员总数

2、许可证编号有效期限从业人员情况药学技术人员以及从事质管验收养护审方岗位从业人员职务姓名学历职称从业岗位企业负责人质量负责人设施设备□空调　□冰箱□玻璃门或风帘　□温湿度计　□灭火器□完好的衡器□拆零工具及药袋　□防虫、防鼠、防霉变等设备　□电脑　□验收、养护的设备□中药饮片的调剂工具□排气扇□其他设施设备附提交资料清单（提交资料请打“∨”）1《药品经营许可证》正、副本原件，《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件；2企业负责人身份证复印件，质量负责人学历、资格证书、身份证复印件；3依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书、聘书和健康证明；4营业场所、仓库平面布局

3、图及房屋产权或使用权证明；5企业主要设施、设备目录；6企业员工花名册；核对人：日期：声明1、本企业对以上填写的内容真实性、可靠性和完整性负责；2、本企业将严格依照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；3、若有违反，依法承担一切法律责任。企业法定代表人或企业负责人（签名）：日期：现场验收审查情况条款号验收结果条款号验收结果条款号验收结果第一条第十二条第二十三条第二条第十三条第二十四条第三条第十四条第二十五条第四条第十五条第二十六条第五条第十六条第二十七条第六条第十七条第二十八条第七条第十八条第二十九条第八条第十九条第三十条第九条第二十条第三十一条第十条第二十一条第

4、三十二条第十一条第二十二条第三十三条不合格项目情况记录条款号不合格内容被检查企业意见：企业质量负责人签字：企业负责人签字：年月日检查组人员成员所在单位姓名（签字）审查项目组长：组员：组员：检查情况及结论受食品药品监督管理局委派，检查组三人按照《莆田市药品零售企业分类经营设置验收标准（试行）》对进行现场验收，现场检查项目共33项，其结果如下：缺陷项，现场验收要求，建议核发《药品经营许可证》。检查组组长签字：年月日注：本表格条款号与《莆田市药品零售企业分类经营设置验收标准（试行）》的条款对应，合格项目在检查条款后面画“√”；不合格项目在检查条款后面画“×”。审批情况发证审批意见审

5、查意见吴智萍　　经办人：年月日审核意见　　负责人：年月日审批意见　　　　　　审批人：年月日（盖章）换发许可证情况企业名称注册地址仓库地址隶属单位法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经济性质经营类别处方药（）甲类非处分药（）乙类非处分药（）经营范围中药饮片（）中成药（）化学药制剂（）抗生素制剂（）生化药品（）生物制品（）许可证流水号许可证编号许可证有效期自：年月日至：年月日受理编号：