成品油零售企业经营资格申请表

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1、成品油零售企业经营资格申请表单位名称（盖章）_____________________商务部监制　2填表说明一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。二、“位置分类”指：国道、省道、高速、县乡道、城区加油站、水上加油站（船）、农村加油点。三、填写柴油罐容量时，按实际容量填写，不要减半计算。四、交表时应向省商务厅提交下列书面材料的原件及复印件各1份，所有复印件须由申请企业盖章及市或县级商务主管部门加盖核对章。（一）申请企业提交验收并申领证书的申请报告，填写《加油（气）站（点）竣工验收表》和《成品油零售企业年审表档案》。（二）市或县级商务部

2、门出具的申领《成品油零售经营批准证书》的请示文件。（三）省商务厅出具的项目建设批复和《加油（气）站（点）新建项目审批表》或《加油（气）站（点）迁建、扩建项目申报表》或《加油（气）船经营条件审核表》，以及项目设计方案会审通过的证明材料并附工程设计和施工图复印件。（四）与年审合格的成品油批发经营企业签订3年以上的与其经营规模相适应的成品油供油协议；附加燃气功能的加油站还应提交与燃气批发经营企业签订3年以上的与其经营规模相适应的供气协议；同时附批发经营企业资质证明。（五）工商部门核发的《营业执照》或《企业名称预先核准通知书》。（六）法定代表人或负责人

3、身份证明及任职文件。（七）经省商务厅或被授权的市或县级商务主管部门组织牵头的县级及以上国土资源、规划建设、交通运输（公路、港航）、安监、消防、环保、气象、质监等部门参加的综合验收纪要，附上述部门参加验收的人员名单；相关部门的批准证书及验收合格文件（与市、县国土资源部门签订的土地使用权招标拍卖挂牌《成交确认书》、《国有建设用地使用权出让合同》和《国有土地使用证》或土地使用批准确认文件；规划部门核发的《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》；建设部门核发的《建筑工程施工许可证》（投资30万元或者营业用房建筑面积在300平方米以下的可以不提供此

4、证）；消防部门核发的《建设工程消防设计审查意见书》、《建设工程消防验收意见书》；环保部门核发的项目竣工环保验收合格文件或环评批复文件；气象部门核发的《防雷装置验收合格证》或防雷装置检测报告；安监部门核发的《加油站建设项目设立申请审核表》、《加油站建设项目安全设施竣工验收意见书》或《危险化学品经营许可证》；质监部门核发的加油机计量检定合格证书）；同时出具建设工程质量验收合格意见书和设计、施工、监理资质证明。（八）加油（气）船项目，由港口、海事（船检）或渔业（渔政）或内河（船检）等船舶和水域监管部门出具的相关合格证书（船舶登记国籍证书、所有权证书、

5、吨位证书、安全证书、防止油污证书及有效的船舶检验证书），同时提交船舶质量验收合格意见书。旧船更新项目还需提交《成品油零售经营批准证书》、工商《营业执照》正、副本复印件。（九）迁建项目还需提交《成品油零售经营批准证书》正、副本原件；原地扩建项目需提交《成品油零售经营批准证书》正、副本复印件，并附《成品油经营批准证书变更登记表》和原工商《营业执照》正、副本复印件。（十）由县级以上（含县级）质监、消防、安监等部门出具的从事成品油检验、计量、消防、安全生产等专业技术人员的资格证明。加油（气）站（点、船）平面图及全景照片。五、此表连同附带材料上报企业拟注

6、册所在地县（市）或市级商务主管部门。2企业名称法定代表人(负责人)注册地址邮政编码经济类型□国有企业□国有参股企业□民营企业□外商独资□合资中方控股□合资外方控股经营方式□自有自营　　　□租赁经营　　□特许加盟　　□委托管理出租方及特许方企业名称租赁及特许合同期限注册资金总资产从业人数其中专业技术人员联系人联系电话经营企业基本情况加油站（点、船）名称建站地址（水域地址）位置分类占地面积　　　　　　　　　　　平方米罩棚面积　平方米船只总吨位吨油仓立方米加油机台加油枪支汽油罐柴油罐煤油罐个数总容量（M3）个数总容量（M3）个数总容量（M3）进油渠道

7、经营范围（用“√”表示）汽油柴油煤油企业申报说明法定代表人(负责人)签字单位盖章年月日县/市级商务主管部门初审意见经办人：年月日审核人：（签章）年月日2