髌骨置换问题探讨

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1、人工全膝关节表面置换术中髌骨置换问题的探讨闽东医院骨科九区病例女性，69岁，以“反复双膝肿痛、活动受限10年，加重半年”为主诉入院。伴晨僵，伴双手指间关节肿胀、疼痛，无发热、盗汗、消瘦。查体：双手掌指关节、指间关节肿大畸形，双侧膝关节稍肿胀，屈膝畸形，内外侧间隙压痛，左膝关节活动度：0度－20度－90度，髌骨研磨试验阳性。诊断：双膝关节类风湿性关节炎治疗：左侧人工全膝关节表面置换、髌骨表面置换术术前X线片术后X线片讨论对于全膝人工关节置换（TKA）术中是否进行髌骨表面置换是长期以来一直争论的问题。不同的

2、观点集中在：髌骨不置换、全部置换、选择性置换。反对者意见自然髌骨更符合生理和解剖；不置换髌骨将不会出现髌骨倾斜、髌股关节间隙狭窄等。髌骨置换的并发症假体失用；伸膝装置断裂；髌股关节过紧；髌骨骨折；髌骨弹响；髌骨撞击综合征；髌骨骨坏死；髌股关节不稳定支持者意见尽管自然髌骨具有更好的生理、解剖学功能，但在TKA术后，该优势不复存在；可减轻髌股关节的疼痛；提高上楼时膝关节稳定性；髌股关节面（软骨－金属）的高应力环境可逐渐加大髌骨软骨的退化。共识对于初次手术的老年髌股关节炎患者，如存在严重的髌骨畸形不能正常滑动

3、，应予行髌骨置换；对于髌骨骨量减少、年轻、活动量大、体重大的患者应避免进行髌骨置换；文献资料李连华、孙天胜等。收集比较人工全膝关节置换术髌骨置换与髌骨不置换的随机对照试验（RCT），评价纳入研究的方法学质量，并提取有效数据采用Stata10.0软件进行Meta分析，以比较髌骨置换组和髌骨不置换组中因髌股关节问题再手术、膝前痛及膝关节HSS评分（TheKneeSocietyscore）的差异。13个RCT，包括1566例患者。结论髌骨置换术后因髌股关节问题再手术的发生率显著低于非髌骨置换组，这种差异在长期

4、随访时更为明显。在膝前痛发生率和膝关节HSS评分上，髌骨置换组与髌骨不置换组相比差异无统计学意义。由于纳入研究存在不同形式的偏倚，得出的结论还需要大样本、多中心及长期随访的随机对照试验来进一步证实。髌骨置换适应症老年性的原发髌股关节炎，髌股关节象牙状硬化，髌骨囊性变患者；髌骨活动轨迹不良，髌骨与股骨滑车匹配不协调患者；类风湿性关节炎、炎症性关节炎患者。髌骨置换禁忌症髌骨小而薄，切骨后髌骨厚度<10mm;髌骨骨密度较低的患者；因广泛松解有血供障碍威胁者；年轻、体重大和活动量大的患者手术技巧保持髌骨厚度髌骨

5、置换术后厚度应等同于术前髌骨厚度或者小于原厚度1－2mm，但保留骨质厚度应在12mm以上徐斌、吕厚山等通过测量国人正常膝关节侧位X线片髌骨厚度，得出数据：21.84±0.16mm（不包括软骨厚度），小于外国人的髌骨平均厚度。在髌骨置换截骨及选择假体时应予考虑。保证对称截骨正常髌骨内侧较外侧厚，截骨时外侧应少截，保留外侧软骨下骨质，应保留相同的、足够厚度的内外侧骨质。保护髌骨血运髌骨血供主要来自于膝内外侧上下固有血管，常规TKA显露时要牺牲膝内测及外下固有血管，因此要保护膝外上动脉。确保髌骨正确的运动轨迹

6、以及髌骨相对于股骨、胫骨的正确位置假体应安装在髌骨骨床的内侧缘，靠髌骨上极，相对于后髁外旋安装。应避免靠内、内旋及屈曲位放置。避免出现软组织碰撞清理髌周软组织及骨赘，由其是髌骨内侧缘的滑膜和软组织，减少纤维性结节形成，一定程度上还可以去除髌骨神经支配。我们认为，髌骨是否置换，与病例选择、手术技术、及假体设计等因素有关，术前应进行综合评估，合理选择手术方案，以减少并发症的发生，提高手术效果。谢谢！