多发性急性脑梗塞病例讨论

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1、特殊病例2013-4会泽县人民医院影像科临床资料陈正开，男，42岁，新街老村，农民。突然出现头昏、口舌麻木、言语不灵活、左侧上、下肢乏力2天；在当地卫生所疑“感冒”治疗未见好转，病情加重。饮酒（每天5公两）20余年，近1年来已戒酒。门诊以“慢性酒精中毒”收入住院。查体：T、B、Bp、R在正常范围，口唇轻度发绀，右侧颜面皮肤痛觉较弱，额纹及鼻唇沟变浅，口角下斜，伸舌试验：舌尖向右偏斜，神志清楚，定向力稍差。化验：血常规、肝、肾功能各项指标在正常范围，血糖：7.3mmol/L。2013-6-19CT平扫CT报告影像所见：右额颞叶多发小片状密度减低影，周

2、围未见确切占位效应，脑室系统未见异常。中线结构无偏移。诊断意见：右额颞叶多发小片状密度减低影，脑炎？建议MRI检查。2013-6-21MRI平扫MRI报告影像所见：大脑右侧额、颞、顶叶区灰、白质界面欠清晰，见多个片状长T1、长T2信号病灶灶，部分病灶边缘模糊；附近脑沟、裂、池变窄。中线结构无明显移位。诊断意见：大脑右侧额、颞、顶叶区多发大片状病灶灶，脑梗塞与炎症性疾病待鉴别。建议提供详细临床病史、相关体征、血液化验资料作脑功能成像、脑血管成像及颅脑增强扫描检查。T2脂水抑制像DWI及其ADC像增强扫描TOF-MRAMRI脑功能成像、增强扫描及脑

3、动脉成像诊断报告影像所见：大脑右侧额、颞、顶叶区多发大片状病灶灶，在DWI呈高信号，ADC上呈低信号，静脉注射对比剂后扫描未见强化，相应供血的右侧大脑中动脉主干及部分分支狭窄，其余分支闭塞。右侧大脑前动脉及后动脉代偿性扩张增粗。其余脑组织形态、信号正常。诊断意见：大脑右侧额、颞、顶叶区多发新鲜梗塞病灶。临床追踪入院后经上述检查明确为“脑多发新鲜梗塞”，以1.开通静脉、持续吸氧积极预防和减轻脑水肿；2.给以营养脑细胞、活血活血化瘀、维持水电解质平衡；3.积极对症、支持治疗。2天后病人病情好转，头昏、口舌麻木症状减轻，口唇发绀、口角偏斜异常体征程度减轻

4、。5天后病情进一步好转。讨论本病例在门诊就医时因对心脑血管病医学知识缺乏，提供病史表现混乱，致门诊以“慢性酒精中毒”为主要诊断有欠准确。但以“突然出现头昏、口舌麻木、言语不灵活、左侧上、下肢乏力2天”病史资料及相关化验资料，再仔细临床检查发现“口唇轻度发绀，右侧颜面皮肤痛觉较弱，额纹及鼻唇沟变浅，口角下斜，伸舌试验：舌尖向右偏斜，神志清楚，定向力稍差”的临床体征并不难。故临床初步诊断应首先考虑脑血管疾病较为妥帖。必要时影像科医生应亲自仔细询问病人或其家属，并进行临床体格检查以发现有鉴别诊断价值的病史和体征资料。讨论2.CT检查影像中低密度病变虽为散

5、在病变，侵及脑灰白质，但病变区域限于右侧大脑中动脉分支供血区域，病变边缘稍模糊，病变周围组织水肿不多，与典型的“脑炎”病变边缘模糊度较大、周围脑组织水肿范围较广有一定区别，应首先考虑该动脉某些分支梗塞所致CT异常表现较为妥帖；脑部感染性疾病所致也有可能，故“不典型脑炎”的疑释诊断也应提出。讨论3MRI平扫发现脑部异常征象的范围及病变边缘稍模糊，病变周围组织水肿不多等特点较CT好，“脑梗塞与炎症性疾病待鉴别”较为妥帖；DWI及ADC征象对脑梗塞的诊断具有最敏感和较为准确的价值，结合MRA发现脑动脉的确切情况作出大脑右侧中动脉硬化病变，某些分支闭塞引起

6、其供血区域脑组织发生脱髓鞘、坏死等病理改变为准确诊断，在结合增强扫描提供病变状态能为临床选择更有效的治疗措施以利于病人有更好康复。讨论4临床治疗过程中采用正确的诊治，其病程的演变过程说明影像最后诊断的正确性及其在该类疾病诊治中的特异价值。