常见心血管急症的诊治

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1、常见心血管急症的诊治庞宇博常见心血管急症急性心源性肺水肿高血压急症急性冠脉综合征心律失常主动脉夹层肺动脉栓塞病因心肌收缩力严重受损：急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎周围血管阻力增高：重度高血压左室舒张期容量负荷过重：急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血快速心律失常二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿临床表现间质性肺水肿期烦躁不安呼吸频率↑、心率↑心尖部第三心音平卧位干咳两肺呼吸音粗糙和/或肺底部细湿罗音临床表现肺泡性肺水肿期呼吸困难，平卧时加重端坐呼吸，紫绀，大汗血性泡沫痰血压先升高，后降低心源性休克急性心源性肺水肿诊

2、断临床表现实验室检查：确定病因心电图：急性冠脉综合征？心房/室劳损、肥大？心包炎？心律失常？……胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层……血气分析超声心电图其他检查：如冠脉造影急性心源性肺水肿一般治疗建立静脉通道：2条以上监护无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管氧疗和通气支持：维持SaO295%~98%水平高流量氧经乙醇(30%～70%)雾化吸入无创性通气：BiPAP气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸

3、肌疲劳者急性心源性肺水肿药物治疗吗啡:3mg～5mgiv，必要时还可重复一次作用：解除焦虑扩张血管缓解呼吸困难急性心源性肺水肿药物治疗速尿:40mg～80mgiv，必要时还可重复使用作用：降低血容量减轻左心前负荷降低动脉压急性心源性肺水肿药物治疗血管扩张剂：降低心脏前、后负荷硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者舌下含服或静脉给药硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者由0.2µg/kg·min开始静脉滴注逐渐加量至10µg/kg·min急性心源性肺水肿药物治疗洋地黄类正性肌力药西地兰：剂量0.2～0.4mgiv，必要时还可

4、重复使用急性心源性肺水肿药物治疗非洋地黄类正性肌力药多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者剂量0.5～10µg/kg·min多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时剂量2～15µg/kg·min磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量5～20µg/kg·min肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以0.05~0.5µg/kg·min的速度滴注急性心源性肺水肿药物治疗ACEI或ARB-受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用急性

5、心源性肺水肿非药物治疗主动脉内气囊反搏(IABP)：急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用急性心源性肺水肿小结急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿、强心药物治疗急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用主动脉内气囊反搏(IABP)对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复发有重要意义急性心源性肺水肿高血压急症定义：高血压急症指血压重度升高(SBP>200和(或

6、)DBP>120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。高血压急症治疗必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害一般使平均动脉压降低20%~25%或DBP降至100~110mmHgSBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足最初24～48小时不要求血压降至正常。

7、静脉降压起效后，在12～24小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静脉用药高血压急症静脉用药硝普钠：首选药物起始0.2ug/kg·min(或5ug/min)，根据血压每5-15min增加，可达10ug/kg·min(或400ug/min)，即刻起效，停药后5min作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒硝酸甘油：起始5ug/min，根据血压每隔3-5min增加，可达300ug/min，即刻起效，停药后作用消失，半衰期较硝普钠长压宁定：起始50ug/min，根据血压每隔5-15min增加，可达400ug/min心律失常缓慢性心律失常快

8、速性心律失常窄QRS心动过速阵发性室上性心动过速房速房颤房扑心律失常快速性心律失常宽QRS心动过速规则宽QRS心动过速室性心动过速室上速伴束支阻滞旁路前传房室折返性心动过速不规则宽QRS心动过速房颤伴束支阻