创伤病人病情评估和紧急处理

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1、创伤病人病情评估和紧急处理福永人民医院麻醉科吕波据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人（14-44岁）死亡和伤残的首要原因，在总死亡的病例中占第三位。在美国每年有145,000人死于创伤，由于创伤而丧失劳动能力的数字更是惊人创伤病人特点一）病情紧急严重创伤病人来院后必须争分夺秒组织抢救二）病情严重严重损伤均伴失血和失液休克三）病情复杂严重创伤多为复合伤四）剧痛创伤后常伴有剧痛五）饱胃创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要。一、获取病史二、创伤患者气道管理三、创伤后大量失血患者的容量管理四、特殊部位创伤的管理注意事项一、获取病史⑴询问事故经过⑵明确创伤方式(钝性伤/穿

2、透伤）⑶了解简单病史(过敏/服药/医疗/手术)⑷掌握诊治流程（ABCDE）优先的创伤治疗处理流程ABCDE气道(airway)呼吸(breathing)循环（circulation)功能障碍(disaBility)暴露(exposure)优先的创伤治疗判断气道是否通畅，并采取措施保证其通畅，包括气管插管，与此同时注意保护颈椎。判断呼吸是否规则，是否存在直接威胁生命的胸部损伤，吸氧，面罩加压给氧判断循环是否稳定，控制活动性出血，进行液体复苏，同时监测包括在内的生化指标判断患者是否有活动受限，快速评估神经系统功能身体暴露，去除衣物，控制环境因素，预防低体温，因为低体温显著增加并

3、发症的发生率二、创伤患者急诊手术气道管理假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和低血容量助手双手抓住患者乳突并将患者头部向下紧紧固定到急救车上，手法固定颈椎成一条直线，这样可减少插管时的颈部活动度。颈部不能使用牵引装置。气管插管清醒环甲膜切开或气管造口术适用于：严重颌面部、咽喉部、颈部损伤需行紧急气管插管：气道梗阻通气不足严重低氧血症GCS≤8心跳骤停严重失血性休克创伤患者气道阻塞或通气不足原因①气道阻塞面部、下颌或颈部的直接损伤鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血胃内容物误吸或异物存留口咽通气道或气管内导管使用不当（误入食道）②通气不足继发于颅脑创伤、休克、中毒、低温或镇静过量

4、气管或支气管的直接损伤气胸或血胸胸壁损伤肺挫伤误吸颈椎损伤继发于烟雾、毒气吸入的支气管痉挛等创伤患者困难气道处理流程建立气道失败呼叫帮助气囊面罩通气能否维持SpO2≥90%环甲膜切开否则准备过程中可尝试LAM或Combi考虑：纤支镜、插管喉罩、光棒、声门上气道装置等时间是否允许？是否成功？是否插入带气囊的气管内导管？否则是是插管后的调整安排最后的气道处理是否则处置不当——气道管理学第2版原著CARINA.HAGBERG.人民卫生出版社三、创伤后大量失血患者容量管理明确出血部位----早期阶段如考虑存在活动性出血，应主要关注以下五个部位，即胸部、腹部、腹膜后、长骨、骨盆、以

5、及体表开放性伤口。单侧闭合性损伤和失血量损伤部位失血量（ml）单侧性血胸腹腔积血骨盆骨折一侧髌骨骨折一侧股骨骨折一侧胫骨骨折一侧肱骨骨折一侧尺桡骨骨折一根肋骨骨折30002000-50001500-2000500-1000800-1200350-500200-500300100-150评估失血严重程度——根据生命体征失血性休克的分级（美国外科协会）临床表现分级ⅠⅡⅢⅣ失血量(ml)<750750~15001500~2000>2000失血容量(%)<15%15~30%30~40%>40%脉搏(次/分)略增>100>100>120>140血压(mmHg)正常或升高降低降低明显降

6、低周围循环正常较差差严重障碍呼吸频率(次/分)14~2020~3030~40>35尿量(ml/h)>3020~305~15无尿中枢神经系统轻度烦躁中度烦躁焦虑不安定向障碍嗜睡，神志不清输液补充(3:1原则)晶体晶体晶体或胶体晶体或胶体输血输血评估失血严重程度——根据HCT、Hb①轻度：血红蛋白低限～91克/升，症状轻微。②中度：血红蛋白90克/升～61克/升，体力劳动后心慌气短。③重度：血红蛋白60克/升～31克/升，休息时已感心慌气短。④极度：血红蛋白<30克/升输血指征1血红蛋白>100g∕L的患者围手术期不需要输红细胞2血红蛋白<70g∕L，尤其是在急性失血时。3血红

7、蛋白在70-100g∕L之间，是否输入红细胞取决于：①患者心肺功能代偿②有无代谢率增高③有无进行性出血评估失血严重程度——根据Lac、BD血乳酸正常值2.0mmol／L以下剩余碱正常值±3GCS昏迷评分（Glasgowcomascale，GCS）睁眼（E）语言（V）运动（M）4自动睁眼5回答切题6能按吩咐动3呼唤睁眼4言语不妥5对刺痛能定2刺痛睁眼3答非所问4对刺痛能1不睁眼2只能发音3刺痛肢体屈曲1不能言语2刺痛肢体过伸1不能运动（无反应）正常者为满分即15分；轻度：13～15分；中度：9～12分；重度：3～8分