内环境与急救课件

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1、内环境与急救安徽省中医院重症医学科俞兴群医患紧张现状最新资料显示，近几年来医患纠纷上升幅度十分明显，仅南京地区医院每年发生大小医疗纠纷就多达2000多起。国家卫生资源配置不合理。医患关系依然成为大家关注的问题。“消费者”心理。媒体的大肆渲染、断章取义。现如今紧张的医患关系对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是“走得来的，趟着到太平间的”，称为“潜在的危重病”,对此，医师应加深认识

2、！！任何一种疾病都存在许多不典型表现教课书所描写的典型表现只是其中一部分；1、如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；2、左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。医生=侦探+修理工监测是为了治疗；治疗需要监测！内环境与生命体征T：体温与血象背离P：房颤与心率；心率是最敏感但最不特异指标R：呼吸困难心血管、肺部病变急性指标！尿量：观察肾血流量充足的最简单最实用窗口Bp：血压结合CVP才能评估血容量、液体管理；血压下降,已进入休克中晚期；没有血压就没有

3、生命！大道至简—最简单最基础也是最真实最重要！内环境（整体关联性）水、电解质紊乱及酸碱平衡失调胶体、晶体、液体管理血容量与渗透压（“牺牲渗透压保全血容量”）液体复苏和液体治疗混合在一起，存争议！亦称内稳态内环境与危重症(SIRSARDS、MODS、MOF)ICUvolumedeficit容量不足immunesuppression免疫抑制ARDSalteredendothelium血管内皮改变disturbedhemostasis凝血机制紊乱Inflammation炎症MOFalteredhemodynamics血液动力学改变容量不足—危重病人的常见问题重症

4、感染容量不足创伤高危手术其他组织器官灌注不足多脏器衰竭休克tissueischemia组织灌注不足organfailure器官衰竭Kidneys肾脏Intestines胃肠道endotoxineRelease内毒素释放Sepsis感染reducedbloodvolume-reducedcardiacoutput心输出量降低-reducedoxygensupply氧供降低inadequatecirculation有效循环血量不足Vasoconstriction血管收缩inadequateperfusion灌注不足inadequatecapillaryflow

5、毛细血管流量降低危重病人和容量不足Lungs呼吸系统（多）器官衰竭O2供与O2耗的不均衡导致细胞破坏O2供给不足O2债大循环功能障碍CO微循环功能障碍毛细血管渗漏综合征（CapillaryLeakSyndrome，CLS）毛细血管渗漏是指由于血管内皮细胞损伤，血管通透性增高造成的细胞间质水肿。临床上以低蛋白血症、血液浓缩、周围组织水肿、严重低氧血症及周围循环衰竭为主要表现的一组综合征。也称“第三间隙异常”Hct红细胞压积25%-30%，血红蛋白8-10g携氧能力最高氧输送DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力1/后负荷CO(心排血量)×SI

6、Hb××保证有效循环血量血液稀释红细胞机械通气正性肌力药生理代偿晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液容量复苏的常用液体天然胶体全血新鲜冻干血浆白蛋白人工胶体羟乙基淀粉右旋糖酐明胶高渗晶胶体高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射补液制品的生化特性晶体明胶白蛋白羟乙基淀粉030000Da68000Da70-250000Da浓度0%浓度3.5%浓度5%浓度6%/10%体内分子量体内分子量体内分子量体内分子量0.8L0.2L组织间隙血浆晶体液1L晶体的效能比较有限，为补偿血液丢失维持正常的血容量需要输注的量为失血量的5倍。且失血继续增多时，为维持血容量而需要的晶体液会呈

7、指数上升。输晶体液后的液体分布调整体液分布胶体和晶体比值逆转为1-3:1；人工和天然。负水平衡主动负水：通过自身调节排出过多体液被动负水：输注胶体+利尿剂或血液滤过-CVP>12mmHg：缓慢负水平衡，控制液体输注速率-CVP<12mmHg：先输注胶体，当CVP>12mmHg时，开始负水平衡内环境（液体管理）与SIRSSIRS毛细管渗漏和血管扩张组织间质水肿组织氧分布异常氧供和氧需失衡氧债SIRS消失SIRS消失是液体复苏终点的机制机制内环境常用检测试论血气分析要诀Henderson-Hasselbalch公式PH=pk+log[HCO3-]/αPCO2

8、pk：是指溶液中溶质的解离常数（k）的负对数。pk=6.1α：是C