麻醉、精神药品临床应用指导原则2014

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1、1麻醉药品、精神药品应用规范市一宝山分院胡蓉副主任药师2麻醉性镇痛药疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后产生的一种防御反应，伴有紧张、不安的主观感觉。不仅使患者感受痛苦，而且可引起生理功能紊乱，甚至休克。是一种主观感受。疼痛是许多疾病的特异性症状，疼痛的部位，性质是诊断疾病的重要依据之一。对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。对于诊断清楚的疼痛，也应合理用药。麻醉性镇痛药按药物的来源分类1.天然的阿片生物碱如吗啡、可待因。2.半合成的衍生物如二乙酰吗啡(

2、即海洛因)、双氢可待因。3.合成的麻醉性镇痛药按其化学结构不同，又分为：①苯基哌啶类，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；②吗啡南类，如羟甲左吗南;③苯并吗啡烷类，如喷他佐辛;④二苯甲烷类，如美沙酮。麻醉性镇痛药按药物与阿片受体的关系分类1阿片受体激动药：吗啡、哌替啶、苯哌利定、芬太尼族2阿片受体激动-拮抗药：以激动为主的药物--喷他佐辛、丁丙诺啡、布托啡诺、纳布啡以拮抗为主的药物--烯丙吗啡3阿片受体拮抗药：纳洛酮、纳曲酮吗啡Morphine作P物质冲动→痛觉感受神经元P物质受体向中枢传入含脑啡肽的神经元镇痛药接受神

3、经元作用用机机制制示意图吗啡Morphine体内过程本药口服后自胃肠道吸收，首关消除明显仅少量通过血脑屏障，但已能产生镇痛作用本药主要经肝脏代谢，60%～70%在肝内与葡萄糖醛酸结合（有活性），10%脱甲基为去甲基吗啡，20%为游离型。吗啡Morphine药理作用中枢神经系统1镇痛：吗啡最突出的药理作用机理：模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片（μ）受体。！吗啡对躯体痛和内脏痛都有效，超前镇痛比后续镇痛效果好张芳向1吗啡Morphine2镇静（致欣快）作用：改变患者情绪机理：可能与中脑边缘叶的中脑腹侧

4、背盖区—伏隔核多巴胺能神经通路与阿片肽/受体系统互动有关。3抑制呼吸：呼吸频率减慢尤为突出机理：抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性及抑制脑桥的呼吸调整中枢有关!对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡张芳向2张芳向3吗啡Morphine4镇咳机理：直接抑制咳嗽中枢5其他中枢作用：缩瞳、致吐平滑肌6胃肠道平滑肌：升高张力，减少其蠕动7胆道平滑肌：可引起胆道奥狄氏括约肌收缩…甚至胆绞痛8其他：降低子宫张力可延长产程吗啡Morphine心血管系统9可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、

5、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高其他10免疫系统抑制可抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应，这可能是吗啡吸食者易感染HIV病毒的主要原因吗啡Morphine临床应用1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。5.止泻：适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。吗啡Morphine注意事项

6、1本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。2成人口服：极量为30mg/次，100mg/日皮下注射：极量为20mg/次，60mg/日硬膜外注射：极量为5mg/次3重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给药。首次剂量范围较大，3～6次/日。晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制4儿童不宜使用本药吗啡MorphineADR1耐受性、依赖性（成瘾性）吗啡按常规剂量连用2～3周即可产生耐受性。依赖性形成过程中，一般精神性依赖最早产生，然后产生身体依赖性，后者又将使精神依赖性进一步加重。

7、张芳向5吗啡Morphine2急性中毒特征：针尖样瞳孔（两侧对称，严重缺氧时扩大）死因：呼吸抑制治疗：纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则吗啡中毒诊断可疑。对症治疗：给氧、人工呼吸、补液吗啡Morphine3长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；4常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药。18吗啡研究简史第一代1805年吗啡单体极不稳定第二代1874年醋酸吗啡不稳定第三代1914年酒石酸吗啡稳定性差第四代1934年盐酸吗啡稳定性

8、不理想第五代1941年硫酸吗啡稳定性最高1980年硫酸吗啡控释片(美施康定)使三阶梯止痛成为可能19美施康定独特的CONTIN缓释技术，溶解更充分，血药浓度更平稳美施康定与美菲康(盐酸吗啡缓释片)20疗效和副反应：硫酸吗啡vs.盐酸吗啡疼痛缓解率(%)中、晚期癌痛(李志彪,等.2002)92%72%中、重度癌痛(王霞,等.2010)92%67%P<0.05P<0.05美施