开办药品零售企业筹建审批表

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1、档案编号：FZ开办药品零售企业（筹建）审批表拟办企业基本情况申请人联系电话企业名称药店类别注册地址经济性质仓库地址营业面积拟经营药品类别和范围法定代表人学历 执业资格或/职称 企业负责人学历执业资格或/职称质量负责人学历执业资格或/职称药学技术人员学历执业资格或/职称远程审方人员学历执业资格或/职称张店区食品药品监督管理局意见监管所审查意见负责人：年月日分管局长审核意见审核人：年月日局长审批意见审批人：年月日注：企业基本情况由申请人使用微机制作并填写，初审人负责审查，并置于筹建材料首页。5编号：开办药品零售企业筹建申请表企

2、业名称：联系人：联系电话：填表日期：年月日5填表说明一、表中的企业基本情况由企业负责填写。二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督管理部门各一份。三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。四、本表所附相关材料均用A4纸打印,标明目录及页码并装订成册。五、“申请人”包括法人和自然人。5企业基本情况企业名称药店类别注册地址邮政编码仓库地址经济性质拟经营药品类别和范围处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）人员情况姓名性别年龄学历执业资格∕职称从药年限法定代表人企业负责人

3、质量负责人药学技术人员药学技术人员远程审方人员联系人电话邮政编码营业面积（m2）营业场所设施设备仓库面积（m2）总面积常温库阴凉库冷藏库仓储设施设备需提交材料：1.药品零售企业筹建申请报告（书面申请）；2.开办药品零售企业筹建申请表；3.工商营业执照；4.拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历、聘书；5．质量负责人、药学技术人员在职或在岗证明（离职证明、劳动合同复印件）；6.企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情

4、形情况说明；7.拟设营业场所、仓库地理位置图、平面布置图；8.营业场所、仓储设施设备目录；9.申报材料真实性保证声明。注：此表由申请人使用微机制作、填写，根据本单位情况，可适当增删项目及内容。上述材料复印件（须注明“与原件相同”）、微机打印件应签字或加盖公章。5申报材料真实性保证声明企业名称申请人姓名及身份证号码申报材料目录1.药品零售企业筹建申请报告；2.开办药品零售企业筹建申请表；3.工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；4.拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证

5、明复印件及个人简历、聘书；5．质量负责人在职在岗证明（离职证明、劳动合同复印件）；6.企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形情况说明；7.拟设营业场所、仓库地理位置图、平面布置图；8.营业场所、仓储设施设备目录；9.申报材料真实性保证声明。保证及承诺事项1．本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。2．所有申报材料真实有效。3．申报材料如有虚假，愿承担相应的法律责任。申请人签名：年月日注：此表由申请人使用微机制作、填写（签名除外），并签字、盖章。根据本单位情况，可适当增删项目及内

6、容。5