田曼2015徐州支原体肺炎讲座原1课件

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1、小儿难治性支原体肺炎的诊治南京儿童医院呼吸科田曼发病机理临床特点难治性支原体肺炎定义、发病机制治疗临床病例分享支原体肺炎的流行病学感染发病率为9.6％-66.7％，每隔3～8年有一次流行，并可在一个密闭环境中如学校、幼托机构、夏令营等造成暴发MP感染无性别差异，但年龄特征明显，MP感染可发生在婴幼儿甚至新生儿，但4～20岁为最易感人群全年均有散发，我国北方以冬季多发，南方则以夏秋季较多病例病例摘要彭某某，男，6岁6月主诉：发热、咳嗽半月现病史：患儿于半月前出现发热，热型不规则，热峰39.1℃，伴咳嗽，呈阵发性连声咳，咳少许白色粘痰，无气喘，无咯血。在当地医院诊断为“

2、两下肺炎”，给予阿奇霉素等静滴治疗，患儿体温持续不退，咳嗽无好转。五天前患儿全身出现红斑样皮疹，遂转来我院治疗T38.4℃，P102次/分，R30次/分，W22Kg神志清，精神欠佳，热性病容，呼吸浅促，全身可见红斑样皮疹，压之褪色。咽充血。左侧语颤减弱，叩诊呈浊音，左肺呼吸音低。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及。四肢活动可，双侧巴氏征阴性病例摘要治疗入院后予以红霉素及头孢曲松抗感染，地塞米松5mg/d静推，连用5天入院第一天做胸腔穿刺，抽出胸水320ml入院第四天，行纤维支气管镜检查治疗患儿当日体温即降至正常第二天精神状态明显好转3

3、-4天后咳嗽好转发病机理-呼吸道上皮细胞吸附机制肺炎支原体黏附宿主肺部上皮细胞干扰细胞RNA以及蛋白质合成引起广泛性上皮细胞损伤发病机理-免疫学发病机制MP抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原性，感染后可产生相应的自身抗体，形成免疫复合物，还有炎性介质、酸性水解酶、中性蛋白水解酶和溶酶体酶，导致多系统免疫损伤，出现肺及肺外多器官损害的临床症状婴幼儿初次感染MP时效价不高，成为无临床症状的隐性感染者。随年龄增长，可因反复MP感染致MP-IgM等抗体效价逐渐增高，出现临床症状临床表现体温：大多数在39℃左右，可为持续性或弛张热，或仅有低热，甚至不发热咳嗽：多数咳嗽重，初

4、期干咳，继而分泌痰液（偶有血丝），有时阵咳似百日咳，不易缓解畏寒、乏力、头痛、咽痛，年长儿诉胸骨后疼痛体征轻微而胸片阴影显著肺外并发症肺外脏器受累发生率高，且呈多样性，应高度重视，早期诊断及治疗总发生率为3l％最高者为皮肤及泌尿系统改变，约20％其次为心血管和消化系统改变约17％其他：多功能损害12例，占15％；血液及神经系统各占4.8％胸部X线表现--病变形状多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶常显斑片状浸润影10%有肺不张，20%胸腔少量积液，大量积液少见个别呈现多发性肺段浸润，可呈游走性，往往一处已消散而它处有新的浸润发生有时呈双侧弥漫网状或结节样浸

5、润影或弥漫性间质改变MP肺炎可发展成ARDS或弥漫性间质性肺纤维化，也可发生肺脓肿肺部病变吸收：最短7天，最长90天，多数2-3周MP肺炎胸部X线表现MP-IgM、IgA、IgG变化血清学检查----确诊MP感染最常用的方法IgM：一周出现，10-30天达高峰，12-26周消失IgG：上升较晚，持续时间较长IgA:出现较IgM稍晚，但持续时间长IgGIgMIgA与轻症患儿相比，重症支原体肺炎患儿CRP水平明显升高加用激素后随着病情的好转CRP很快降至正常MP肺炎CRP的变化重症支原体肺炎患儿CRP明显升高可能不完全提示合并了其他细菌感染，而可能与支原体严重感染后免疫

6、紊乱导致的组织损伤有关剂量：30-50mg（kg.d）用法：静滴或口服疗程：中重度者一般7～10天严重感染者不超过2～3周副作用：腹痛、发热、黄疸、转氨酶升高等静滴可有静脉炎红霉素为首选MP肺炎治疗中的几个问题MP肺炎治疗中的几个问题红霉素主要在小肠上部吸收，胃排空的快慢直接影响药物显效时间、血浓度高低和作用强度，因饭后服用，胃排空延迟，血浓度下降，影响疗效，故应饭前服用儿童对红霉素的胃肠道反应存在较大的个体差异，一般情况下儿童的反应程度较成人低，而且随着应用的继续，对红霉素的耐受性会提高新一代大环内酯类抗生素对酸的稳定性增加，服后生物利用高度组织穿透性好，且有抗生

7、素后效应服用剂量及次数减少，不良反应率低剂量：阿奇霉素10mg/kg.d，口服，qd罗红霉素5-10mg/kg.d，口服分两次克拉霉素7.5mg/kg/次，每12小时1次MP肺炎治疗中的几个问题MP肺炎治疗中的几个问题大环内酯类抗生素的选择及疗程重症肺炎或有支原体血症者尽量选红霉素静滴7-10天，退热后改阿奇霉素口服---序贯疗法总疗程：3-4周或更长对红霉素耐药或不耐受选用新大环内酯类药阿奇霉素在18岁以下儿童使用的安全性至今尚未明确美国食品和药品管理局(FDA)未批准小于16岁儿童采用其静脉制剂一般肺炎不需加用下列情况可用皮质激素，一般疗程3~5天急性期病情