发热待查个案课件

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1、发热待查个案基本情况患者李XX，女，36岁，矿务局职工，已婚，住院号：11003241，入院日期：2011年2月6日主诉及现病史主诉：畏寒，发热11天，咳嗽1天。现病史：入院前11天，患者因受凉后出现畏寒，发热，最高体温40℃，午后夜间多见，伴咽痛不适，全身酸痛乏力，纳差，无头痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛，咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛，在院外个体诊所输液治疗2天（具体不详），上述症状未见改善，之后至矿务局医院住院治疗，诊断“发热待查”，给予头孢噻肟钠3天、头孢替安治疗2天，体温仍未见下降趋势，行胸片示左侧胸腔少量积液，入

2、院前1天，患者在上述症状基础上又开始出现轻微咳嗽，无咯痰，门诊以“发热待查”收入我科。既往史及个人家族史既往史：否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。否认外伤及输血史。否认药物、食物过敏史。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。余系统回顾无重要病史。个人史：否认外地久居史及疫区生活史。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟酒不良嗜好。已婚，家人体健。家族史：家族中无类似病史，否认遗传病史。体格检查T38.8℃P120次/分R20次/分BP110/60mmHg一般情况可，急性热病容，发育正常，营养中等。神志清楚，步入病房，检查合作。皮肤

3、无黄染，无皮疹、淤斑，未见皮肤溃疡及焦痂。浅表淋巴结未扪及。头颅五官未见异常，口唇不发绀，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，双肺叩诊呈清音，左下肺呼吸音减低，双肺未闻及确切干湿鸣。心界不扩大，心音有力，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未扪及，未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢不浮肿。四肢肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查血常规：WBC15.95*10^9/L，N9

4、5.14%，HB85g/L，PLT249*10^9/L。电解质：Na130mmol/L。肾功正常。肝功转氨酶正常，总蛋白50g/L，白蛋白18.9g/L。C反应蛋白增高。有创检查前五项及肥达外斐试验正常。痰菌检查（痰培养、痰找真菌、痰找抗酸杆菌）未见异常胸水常规：淡黄浑浊胸水，李氏试验（++）有凝块，RBC14~16/HP，WBC65~70/HP。胸水生化：LDH1723u/L，总蛋白：31.7g/L胸水、血培养未见异常。胸片初步诊断1.发热待查：双肺感染伴胸腔积液？2.低蛋白血症3.贫血原因待查治疗经过院外给予头孢噻肟钠、头孢替安抗感

5、染治疗5天。入院后给予阿奇霉素，左氧氟沙星、头孢硫脒、去甲万古霉素，头孢哌酮舒巴坦、美罗培南抗感染肺CT转院前情况持续发热，最高体温波动在39.5℃~40℃左右。咳嗽，无咯痰，伴全身酸痛，纳差。皮肤无黄染，无皮疹、未见皮肤溃疡及焦痂。浅表淋巴结未扪及。双肺叩诊呈清音，双下肺呼吸音减低，双肺未闻及确切干湿鸣。心界不扩大，心音有力，心率126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及，双下肢不浮肿。讨论成人Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血

6、白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。病因和发病机制尚不肯定。某些患者的发病与预防接种，花粉，尘埃或食物过敏有关，临床上多侵犯关节和浆膜组织，是一种感染性变态反应。感染在急性期起一定作用，变态反应则在整个病程中起作用。临床表现发热呈弛张热型，多在39～40℃以上，偶见高热稽留数日。无明显感染的毒血症症状。皮疹病程中几乎所有患者会出现皮疹，常随发热出现，皮疹可呈一过性，随热退而消散。皮疹的特点为反复发作性，多形性及多变性，消退后常不留痕迹或有轻微色素沉着。关节压痛、疼痛，肿胀。一般无明显骨质损害。半数以上有全身淋巴结肿

7、大，多见于颈部、腋下和腹股沟处，境界清楚无压痛。其他表现咽痛常见。而心脏病变中以心包炎为常见，且多伴胸膜炎（多浆膜腔炎），偶可合并心肌炎。实验室检查急性发作或发热时，患者白细胞总数均增高，一般在10×10^9～20×10^9/L，甚至可高达50×10^9/L者。分类中性粒细胞增多、核左移。久病者可出现在轻到中度贫血，常为低色素性。血沉明显增快，即使在不发热期或间歇期亦然。血培养阴性。各项血清及免疫学检查均无特异性。类风湿因子多为阴性，少数可为弱阳性。病变活动期者IgG可增高，血清C反应蛋白及粘蛋白的增高常作为活动指标。肝功能检查多有不同

8、程度的异常。诊断无明显特异性诊断指标，为排除性诊断，高热、类特异性皮疹、关节痛和白细胞增高，4条中符合3条，并排除其他原因如感染、肿瘤等原因引起发热后才能诊断。