动眼神经麻痹鉴别诊断

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1、动眼神经麻痹我们先看一个病例患者，男性，36岁主诉：头晕头痛1周，右眼睑下垂、复视4天。现病史：缘患者于1周前出现咽喉疼痛，发热，并有头晕头痛。在外院治疗后发热、咽痛好转，但仍有头晕头痛，4天前开始出现右侧眼睑下垂，复视，无肢体活动障碍，无恶心呕吐，无二便障碍。于今日到我院门诊就诊，查头颅CT未见明显异常。由门诊拟“右动眼神经损伤”收入我科住院行进一步治疗。入院症见：神清，精神疲倦，右侧眼睑下垂，复视，头晕头痛，无发热恶寒，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋、咳嗽咯痰等，纳眠差，二便调。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史；否认有肝

2、炎、结核等传染病史。过敏史：否认有药食物过敏史。体格检查未见异常。专科情况：神清，查体合作，对答合理。右侧眼睑下垂，左眼姿居中，右眼向颞侧凝视，向鼻侧、向上、向下运动受限，右侧瞳孔直径约4mm，对光放射消失。左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅。伸舌居中。右侧额部痛觉稍过敏，生理反射正常，四肢肌力、肌张力正常。双侧Hoffmann,sSign（-），双侧掌颏反射（-），左侧Babinski，ssign（+/-），双侧Chaddock，ssign（-）。颈软无抵抗，Brudzinski,ssi

3、gn（-），双侧Kernig,ssign（-），双侧Laseque,ssign（-）。植物神经反射未查。实验室检查：未复。心电图检查：未复。影像学检查：未复。动眼神经麻痹是临床常见病,临床症状：眼外肌麻痹表现为上睑下垂,外斜视，眼球向上、内、下方活动受限，出现复视；眼内肌麻痹表现为：瞳孔散大，光反射、调节反射消失。病因十分复杂,诊断有一定困难。动眼神经支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌（眼外肌），瞳孔扩约肌、睫状肌（眼内肌）。动眼神经麻痹的分类1.动眼神经核上性麻痹2.动眼神经核性麻痹3.动眼神经周围性麻痹1、动眼

4、神经核上性麻痹动眼神经为双侧大脑半球支配，故核上性病变不发生动眼神经麻痹。2.动眼神经核性麻痹动眼神经位于中脑导水管腹侧中央灰质中，是一个核团，眼内肌与眼内肌神经核分开。眼内肌与眼外肌多不同时受损，支配眼外肌的动眼神经核支配双侧眼肌，故核性很少单独损害一眼，多为双侧完全或不完全性麻痹。由此提示：如果一侧动眼神经所支配的眼内、外肌完全麻痹，而对侧眼肌完全正常，多为非核性损伤。如果动眼神经支配的一部分眼肌受损，眼内肌保持正常，同时有对侧眼外肌不全受损，则可能是核性损害。总之，动眼神经核性病损临床表现特点：动眼神经麻痹多为双侧性、

5、不完全性和其他中脑病损的体症等。动眼神经纤维自该核发出至脑干前的一段神经纤维病损的特点：因为在此部动眼神经纤维较分散，故表现为不完全性损伤，完全性的损伤少见；此处病变多合并有其附近组织病损的症状与体症，如红核、黑质和该部的锥体系常被损伤。最常见的有以下三个综合征：综合征中脑背盖综合征（Benedict综合征）：动眼神经髓内根丝一部分自红核中穿过，大部分由红核的后侧向内侧迂曲而行，故动眼神经麻痹多为不完全性。因此病变损伤中脑背盖导致动眼神经束和红核受累，表现为同侧动眼神经麻痹＋对侧肢体震颤（有节律的粗大震颤、舞蹈和共济失调）动

6、眼神经与锥体交叉综合征（Webersyndrome)：本征在中脑病损中为最常见的一种，病变位于中脑腹侧和大脑脚底部，如肿瘤、炎症和外伤等。临床表现：同侧动眼神经麻痹和对侧肢体瘫痪。眼肌麻痹-小脑共济失调综合征（Nothnagel综合征）：损伤位于中脑背盖偏外导致红核、动眼神经、小脑上角联系纤维受累，表现为：同侧动眼神经麻痹＋对侧肢体震颤＋小脑共济失调。动眼神经核性和核下性的病损鉴别动眼神经核群在中脑内分布的区域较大，因此核性病损时眼肌呈不完全性麻痹，瞳孔扩约肌往往不受影响，由于两侧动眼神经核在中脑内相距很近，故核性损伤常为双

7、侧动眼神经麻痹，或呈不完全性麻痹。核下性动眼神经麻痹常为单侧且都为完全性。动眼神经中的副交感神经纤维从脑干发出后，到达海绵窦段位于动眼神经的上部，故天幕疝时最先损伤的是动眼神经中的副交感神经纤维而表现为瞳孔的异常表现。体症可为动眼神经麻痹的早期表现。3.动眼神经核下性（周围性）麻痹动眼神经从脚间凹出颅，行于小脑上动脉和大脑后动脉之间，后交通动脉外侧。沿蝶鞍后床突外侧穿出硬脑膜入海绵窦，沿该窦外侧壁上缘前行，经眶上裂出颅，入眼眶支配眼外肌。上述通路任何部位病变均引起动眼神经麻痹，多为完全性麻痹。常见疾病1、动脉瘤动眼神经出脑干

8、后穿行于大脑上动脉与小脑后动脉之间，此处的动脉瘤压迫或破裂可致动眼神经麻痹。颈内动脉与后交通动脉交界处易患动脉瘤，亦可导致动眼神经损伤。2、海绵窦综合征由于第III、IV、VI、V1脑神经穿出脑干后，通过海绵窦的外侧壁，因此海绵窦病变可引起以上脑神经麻痹，其原病因多为海绵窦血栓形成，常为面