李正威内瘘血管评估、使用和维护

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1、内瘘血管评估、使用和维护李正威内容内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育建立内瘘的部位和构型1.K/DOQI指南建议：当Ccr<25ml/min建内瘘2.预计1年内可能要透析，以利瘘成熟(需2-6月)。3.美国¼病人透析前3月建瘘，有些拒绝提早建瘘4.我国更是如此血管的选择成功建立A/V内瘘桡动脉最小直径Wongetal.1.6mmSilvaetal.2.0mmMalovrhetal.1.5mm成功建立A/V内瘘头静脉最小直径Wongetal.1.6mmSilvaetal.2.5mmMalovrhe

2、tal.1.6mmAscheratal.2.0mm根据现有文献，吻合血管(桡动脉与头静脉)的最小直径为2mm，尺血管与上臂血管暂无数据自体动静脉内瘘部位的选择尽可能选择在手臂远端首选部位是腕部其次选择在前臂近端动脉附近没有合适的静脉，可以将远处静脉移位至动脉处自体动静脉内瘘术式评价动脉侧—静脉端★★★★★动脉侧—静脉侧★★动脉端—静脉端★目前我国应用动静脉端端吻合术式过多术前诊断性评估1病史与共病状态（糖尿病史）既往血管穿刺及置管史心/血管疾病、心脏起搏器植入史、神经系统疾病严重的关节病及血管炎局部感染、手臂肿胀、侧枝静脉等疤痕、皮肤病静脉、动脉触诊皮下脂肪厚度ALLEN试验双臂血压

3、差动脉听诊术前诊断性评估2A.下列患者在通路安置前行静脉造影①准备安置通路的部位严重水肿②准备安置通路的部位侧枝静脉多③现有或已有锁骨下静脉导管或锁骨下静脉导管史④安装起搏器⑤臂、颈、胸创伤或手术史⑥准备安置通路的血管曾多次置管B.某些患者如多次制作血管通路或担心残余肾功能恶化不能使用造影剂，可选用其他影像学检查。①超声多普勒②磁共振C.通路所选部位动脉搏动显著消失，建议作动脉造影或多普勒检查术前准备术前评估:目的是提高AVF成功率既往置管史:需要术前造影,排除潜在狭窄Allen试验：压迫患者桡动脉和尺动脉使手苍白，然后放开尺动脉，观察血液能否回留至整只手。如果手部血液没有重新充盈，则

4、尺动脉不适合建立AVFdoppler超声:确认腕部到腋下的所有血管的位置和管径作者经验：手术前静脉血管准备术前准备造瘘静脉管径＞3.0mm无狭窄造瘘动脉管径＞2.0mm无狭窄避免头静脉穿刺输液和锁骨下静脉置管术前血压不能太高或太低避免应用抗高血压药物注意低血压的发生术前透后体重要略高干体重，术后一周内适当提高干体重，避免AVF血栓生成内容内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育术后5—7日保持术侧肢体干净,避免潮湿，以防感染，发现渗血不止、疼痛难忍，立即与医生联系，及时处理。术后2—3天切口换药，12—14天拆

5、线。教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法（扪及震颤、听血管杂音）避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可戴手表，不可测血压，不可负重,不能用内瘘静脉注射或输液。内瘘术后对高凝病人可以使用抗凝剂3—5日，如潘生丁、阿司匹林(同时应用抗生素1周)内瘘术后围手术期护理锻炼带瘘手和胳膊的肌肉可以促进AVF的成熟，至少增加患者对AVF的认识术后2周可进行局部锻炼可用或不用止血带，手挤压橡皮球，每日2—3次，每次15—20分钟可以增加血流量如果新的自体动静脉内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，不应当使用上述促进自体AVF内瘘成熟的措施最少要保持2周以后首次使用如果是较细的末梢血管，若早期穿刺，易发生皮下

6、出血，就会缩短内瘘的寿命主张用对侧的手对造瘘侧的肘部进行间隔数秒的、反复多次的压迫驱血按摩人工血管需达到2周以上，原因：1.进行EPTFE移植时，从纤维内腔漏出的血清会引起局部血肿或水肿2.从覆盖于移植物外侧的皮下软组织进行组织固定的意义出发，最少需要几周时间内容内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育内瘘的成熟期自体动静脉内瘘≥4-6周自体血管移植内瘘≥6周人工血管内瘘≥8周自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法物理监测物理监测是最主要、最简单的动静脉内瘘监测技术实际工作中往往忽视了物理监测的重要性术后密切观察手或肢

7、体的供血情况触诊有连续性震颤、搏动较柔软、易压迫听诊血管杂音的音调较低术后最常见问题：血流量不足血管扩张不良（成熟失败）血流量监测已广泛用于判断内瘘狭窄或血栓形成最常用方法是超声稀释法直接测定法重复性好另一常用方法为多普勒超声测定法监测的目的：控制动静脉内瘘并发症狭窄血栓形成感染静脉压高假性动脉瘤动脉瘤窃血综合征肢体远端缺血充血性心力衰竭QB,Vp，etc.治疗收集相关检查&处理血管通路监测流程治疗记录Flow监测：指周期性检查评估血管通路，可