基本医疗待遇支付科业务知识交流与学习

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1、门诊慢性病申报相关业务培训绵阳市医疗保险管理局陈丽娟2015年3月培训内容门诊慢性病申报、审批及办理程序（绵医险办【2015】6号文件）门诊慢性病审核标准门诊慢性病待遇享受（绵医险办【2015】8号文件）门诊慢性病申报、审批及办理程序一、门诊慢性病的病种范围（一）原发性甲状腺功能亢进症；（二）结核病；（三）1型和2型糖尿病；　　（四）脑血管意外后遗症；　　（五）高血压Ⅱ期以上合并有心、脑、肾损害；　　（六）冠状动脉粥样硬化性心脏病；　　（七）慢性肺源性心脏病；　　（八）帕金森病；　　（九）银屑病；　　（十）系

2、统性红斑狼疮；（十一）肝硬化（不含各类慢性肝炎及酒精性肝硬化）；（十二）原发性甲状腺功能减退症；（十三）精神分裂症；　　（十四）慢性白血病（非放化疗）；　　（十五）各种恶性肿瘤（非放化疗）；　　（十六）慢性肾功能衰竭（非血液透析治疗）；（十七）心脏换瓣术后；（十八）心脏安置永久性起博器术后；（十九）风湿性心脏瓣膜病。重要提示：原发性甲状腺功能亢进症、结核病、原发性甲状腺功能减退症每满两年须重新认定。其余病种只须一次认定，长期有效（包括2014年以前申报认定为五年有效期的病种自行变为长期有效），只需申报新增加的

3、病种（每个参保人最多只认定两个病种）。（一）当年的门诊慢性病病情诊断书①（必须提供）驻绵阳本地的参保职工，凭市中心医院、中医院、三医院、四零四医院、市人民医院五家定点医院所在科室二名副主任医师以上医生和科主任审核出具；退休后常驻外地和工作的参保职工，由县（市）二甲以上医院2名医疗专家出具；（二）病史资料（提供②④或提供③）门诊病历②；出院证③；一年以上五年以内诊治的检查单、化验单④及其他相关病史资料;（三）《慢性病申报审批表》；（四）身份证复印件；二、申报门诊特殊慢性病应提供的资料：三、申报、审批时间每年4月1日——6月3

4、0日申报，7月审批。四、办理程序申请人在单位或社区填写《绵阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批单》并同相关病史资料一起交予单位或社区，单位或社区经办人在规定时间内收集整理后统一报市医保局审批。门诊慢性病审核标准诊断标准及主附资料（一）原发性甲状腺功能亢进症：实验室检查血清甲状腺激素升高T4、T3、FT3、FT4、rT3等；（二）结核病：肺部X线检查报告、结核菌检验报告等；（三）1型和2型糖尿病：近五年两次以上血糖化验单（空腹血糖≥7.0mmol/L和任何时候血糖≥11.1mmol/L）、葡萄糖耐量试验（餐后2小时血糖

5、≥11.1mmol/L）等；（四）脑血管意外后遗症：1、包括脑血栓形成、脑梗塞和脑栓塞及脑出血和蛛网膜下腔出血，发生脑血管意外后有严重后遗症（运动障碍、感觉障碍、大小便功能障碍、智能障碍、意识障碍、继发性癫痫等）。2、CT检查、磁共振MRI、颅内多普勒血流图TCD、脑电图、脑血管造影、脑脊液等检查等；（五）高血压Ⅱ期以上合并有心、脑、肾损害：1、Ⅱ期：血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：左心室肥大；眼底动脉普遍或局部变窄；蛋白尿或血浆肌肝浓度轻度升高。Ⅲ期：血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：脑血管

6、意外或高血压脑病；心力衰竭；肾功能衰竭；眼底出血或渗出，伴有或不伴有视神经乳头水肿。2、X线、心电图、心脏彩超或超声心动图检查报告，眼底镜检查报告，生化检验报告。（六）冠状动脉粥样硬化性心脏病：1、心脏扩大；心功能不全3、4级，心功能检查射血分数<40%；具有典型急性心梗病史；急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图；严重心律失常。2、X线、心电图或心脏彩超、冠脉造影检查报告。（七）慢性肺源性心脏病：1、肺动脉高压，右心室增大；右心衰症状和体征；胸片提示心界扩大，肺动脉段突出等；右心室扩大，肺性P波。2、肺部X线、肺功能检查、心

7、电图或心脏彩超检查报告。（八）帕金森病：1、震颤；强直；运动减少；部分有精神症状抑郁、痴呆等；不同程度的脑萎缩改变。2、颅脑CT检查报告。（九）银屑病：1、头皮、患肢伸侧、膝部对称发生银白色鳞屑，薄膜现象及点状出血。特殊的病理改变，病程慢性，多为夏轻冬重，反复发作。组织病理：主要为显著角化不全，在角质层内或其下方，可见有Munro脓肿。棘细胞层增厚，表皮突向下延展，深入真皮。真皮乳头顶呈杵状，向表皮内上伸，接近角质层。真皮乳头层内血管肿胀，内皮增生，血管周围有少数淋巴细胞为主的细胞浸润。2、检查及相关报告单。（十）系统性红

8、斑狼疮：1、典型的特征性皮疹、发热、光敏感、关节炎、多系统性损害表现等；LE细胞阳性、抗核抗体（ANA）滴度大于等于1：80、伴血清补体下降。2、检查及相关报告单。（十一）肝硬化（不含各类慢性肝炎及酒精性肝硬化）：肝功能检查报告单，B超或CT检查，肝酶、白蛋白、胆红素等生化报告单、X线食管摄片报告。（