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时间:2018-09-19
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1、胸壁结核胸壁解剖结构胸廓包括各种软组织和骨性结构两大部分。骨性胸廓是胸部的支架结构,包括肋骨和肋软骨、胸骨、锁骨、肩胛骨和胸椎。软组织包括皮肤、脂肪、肌肉、神经、血管、淋巴组织及胸膜。胸壁按其层次可分为3层,浅层为皮肤、筋膜和连接腹壁和背部的肌肉;中层为肋及肋间隙结构,包括肋间肌、血管、神经等;深层结构包括胸内肌、筋膜和壁层胸膜等。广义的胸壁病变是指发生于壁层胸膜(包括壁层胸膜)以外的胸廓来源的病变(乳房除外)。胸壁结核是指壁层胸膜外的软组织或肋骨、胸骨(不包括胸椎及乳腺结核)因结核菌感染致组织受到破坏,胸壁形成结核性脓肿或包块。胸壁结核不是结核病常见的表现形式,在全部肌肉骨骼
2、结核病中的发生率为1%~5%;在全部结核病中为1%~2%,但它却是常见的胸壁疾病之一,在肋骨破坏中的发生率仅次于肋骨转移瘤。病理基础胸壁结核好发于青壮年,是全身结核的一种,其基本病理变化为结核性肉芽肿和干酪样坏死。本病绝大多数继发于肺结核、胸膜结核和纵隔淋巴结核。结核菌侵入胸壁主要有三种途径:淋巴途径直接播散血行扩散1.淋巴途径:结核菌由肺或胸膜的原发灶经过淋巴管侵入胸壁组织,为最常见的感染途径,早期局限于胸壁肋间淋巴结,随着病变发展,病菌穿破淋巴结侵入胸壁组织,坏死、液化形成无痛性冷脓肿,肋骨、胸骨及肋软骨有可能先后受到累及;2.直接播散:肺尤其是胸膜的结核病灶如结核性脓胸穿
3、破胸膜后直接侵入胸壁各组织,此种病变常和肺、胸膜原发病灶相互串联;3.血行扩散:结核菌经血液循环侵入胸壁组织,病原菌多破坏肋骨及胸骨,引起结核性骨髓炎,病变进展时可能穿破骨质及骨膜侵入胸壁软组织。临床表现胸壁结核常见的临床表现为局限性胸壁隆起或包块,无明显的红肿,可有轻度的波动感和轻微疼痛,代表冷脓肿形成,病史较长,可形成窦道和脓胸,易迁延不愈和复发。CT表现发病部位:尽管胸壁结核可发生于胸壁任何部位,但以前胸壁发病率高。胸壁结核若仅表现为寒性脓肿,病灶可累及胸壁全层,形成以肋间肌为中心的肿块,内部为低密度的液化坏死区,病灶边界欠清,脓液常沿肌间蔓延,有时脓液可以蔓延形成多发病
4、灶,而胸壁间及外侧无明显变化,此时需与胸膜肿瘤鉴别。CT表现:胸壁结核大多数表现为胸壁的梭形、不规则形或类圆形软组织肿物或寒性脓肿,平扫时胸壁肿块内部以低密度影为主,甚至完全囊变近似水样,CT增强时显示肿块内部低密度区为不强化的囊腔,囊变范围大,液化较彻底或明显,而周边囊壁多较薄且均匀,呈环形线样轻度到中度强化,有时囊腔内干酪样物质液化不明显其密度可以较高,部分肿块内可伴少许钙化灶,也反映了结核病灶易于钙化的特点。CT表现:上述软组织肿物或寒性脓肿累及或包绕邻近肋骨时,可出现两种CT表现:一是由脓肿导致的继发性溶骨性骨质破坏;二是肿块包绕或浸泡邻近肋骨、导致肋骨周围骨膜增生硬化
5、改变,相对更显粗大及致密。此外极少数胸壁结核表现以肋骨溶骨性破坏为主、周边仅见少许死骨及软组织轻微肿胀,而无明显寒性脓肿形成,此类病变增强后亦无明显强化。鉴别诊断胸壁细菌性脓肿:原发细菌性感染少见,可见于糖尿病、免疫缺陷及外伤后或术后患者,常见的致病菌为金黄色葡萄球菌及绿脓杆菌,患者常有高热、胸痛等症状,实验室检查血象高。胸壁细菌性脓肿CT表现为胸壁软组织内单个或多个低密度肿块影,形态可不规则,当病灶内出现气体密度影时常为典型表现;增强后病灶呈环形强化,有时与胸壁结核性脓肿难以鉴别,需结合临床资料。鉴别诊断脂肪瘤是较常见的胸壁良性肿瘤,常发生于50~70岁比较肥胖的人,一般不需
6、要治疗,除非病灶很大,对周围结构挤压较为严重时需手术切除。脂肪瘤的起源有以下几种类型:胸膜下脂肪瘤、肌间隙脂肪瘤及皮下脂肪瘤。不论其来源如何,CT均表现为有包膜的脂肪密度肿块影,当肿瘤体积较大时其内可见细的分隔,增强扫描时分隔可见轻度强化;有无包膜是脂肪瘤与脂肪堆积的主要鉴别点;胸壁脂肪瘤CT定性诊断不困难,但当病变形态明显不规整,无包膜并侵及邻近组织结构或病灶内有较多软组织成分时,常提示脂肪肉瘤。鉴别诊断神经鞘瘤来源于肋间神经或脊神经根,好发年龄20~50岁,肿瘤小时为类圆形,边缘清楚;肿瘤较大时可为椭圆形或分叶状,并可发生囊性变。CT表现肿块多位于肋间隙,向胸壁内生长,单发
7、圆形或结节状软组织肿块,密度均匀,边缘光滑,肿瘤较大时可见低密度坏死区;增强扫描呈均匀或不均匀强化,少数肿瘤不强化,可伴邻近肋骨骨质压迫吸收表现。图2患者,男性,31岁。右下胸壁神经鞘瘤平扫示:右下胸壁肋间隙区梭形肿块(箭头),密度较低,类似液性密度,病变广基底与胸壁相邻,内部密度尚均匀增强扫描示:右下胸壁肿块内见斑点、线条状中等强化灶鉴别诊断血管瘤是较少见的胸壁良性肿瘤,于出生或30岁以前发病,可位于胸壁肌肉内或肌间,具有弥漫性生长的特点,病变范围较广,而界限欠清,文献报道约30%的血管瘤
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