先天性胆管扩张症临床路径

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1、先天性胆管扩张症临床路径(2010年版征求意见稿)一、先天性胆管扩张症临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为先天性胆管扩张症(胆总管囊肿)(ICD-10:Q44.4/Q44.504)。行扩张胆总管切除、胆道重建术(ICD-9-CM-3:51.6301)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。1.本病有三个主要临床特征,即腹

2、痛、黄疸和腹部肿块,具体病例可仅有其中的一或两项。2.影像学检查:超声可显示肝内外胆管扩张、结石、肝实质损害、胆囊壁增厚、胰管扩张和胰腺水肿等情况,CT或MRI亦可用于检查。3.实验室检查:血白细胞升高提示合并感染,血、尿淀粉酶升高提示胰胆管合流伴发胰腺炎,碱性磷酸酶、转氨酶升高提示肝功能不良,胆红素检查呈梗阻性黄疸等。(三)选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,

3、人民卫生出版社,2009年,第4版)。行扩张胆总管切除、胆道重建术(ICD-9-CM-3:51.6301)。(四)标准住院日为10–12天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:Q44.4/Q44.504先天性胆管扩张症(胆总管囊肿)疾病编码。2.患儿一般情况良好,可耐受手术。3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。4.因本病发生胆管穿孔或严重感染等,已行胆管或胆囊外引流术者不进入路径。(六)术前准备(术前评估)3天。1.必需的检查项目:(1)实

4、验室检查:血常规、血型、C反应蛋白、尿常规、肝肾功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血功能、感染性疾病筛查、血电解质、血气分析;(2)胸片(正位)、心电图、超声心动图(心电图异常者);(3)超声。2.根据患者情况可选择:CT、MRCP或ERCP检查。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并结合患儿病情决定选择。2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。3.预防性用药时间为1天,术前因感染已应用抗生素或术中发现胆管或胰腺有炎症者不在此列。(八)手术日为

5、入院第4天。1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。2.预防性抗菌药物素的给药方法:二代头孢类(如头孢呋辛)或三代头孢类(如头孢曲松或头孢哌酮)抗菌生素静脉输入,切开皮肤前30min开始给药,手术延长到3h以上或大量失血时,补充一个剂量(用头孢曲松时无须追加剂量)。3.手术方式:开放经腹或腹腔镜辅助下扩张胆总管切除、肝总管空肠Roux-Y吻合。4.输血:视术中和术后情况而定。(九)术后住院恢复6–8天。1.必须复查的检查项目:血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、淀粉酶。2.术后抗菌药物:二代头孢类(如头孢呋辛)、三代头孢

6、类(如头孢曲松或头孢哌酮)及甲硝唑,用药时间一般为3–5天。3.出院前超声检查:吻合口情况,有无胰腺水肿,腹水等。(十)出院标准。1.一般情况好,无发热,消化道功能恢复好。2.切口愈合良好,引流管拔除后愈合良好,无瘘形成。3.无其他需要住院处理的并发症。(十一)变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。2.为进一步明确诊断,术中须常规抽取胆囊或扩张胆管内胆汁,检测淀粉酶水平、细菌培养加药敏;可行术中胆管造影显示胰胆合流情况和肝内胆管畸形,以利手术具体方式和抗生素的选择。3.有并

7、发症(有严重肝功能损害及黄疸、胆管穿孔、急性胰腺炎、胆管出血或恶变等)的先天性胆管扩张症,则转入相应临床路径。二、先天性胆管扩张症临床路径表单适用对象:第一诊断为先天性胆管扩张症(胆总管囊肿)(ICD-10:Q44.4/Q44.504)行扩张胆总管切除、胆道重建术(ICD-9-CM-3:51.6301)患者姓名:________性别:________年龄:______门诊号:_____住院号:________住院日期:____年____月____日出院日期:___年___月___日标准住院日:10–12天时间住院第1

8、天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史与体格检查□上级医师查房与术前评估□确定诊断和手术日期□与患儿家属沟通病情并予以指导□确定所有检查结果符合诊断和手术条件,异常者分析处理后复查□签署输血知情同意书□向患者监护人交代病情,签署“手术知情同意书”□麻醉科医师探望患者并完成麻醉前书面评估□完成手术准备重点医嘱长期医嘱:□二级护理□无渣低脂饮

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