休克的机制和临床处理

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1、北京协和医院急诊科朱华栋休克机制和临床处理1多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。2休克的概念3CirculatorySHOCKMAP=CO*TPRCO=SV*HRSV=EDV-ESVDO2CaO2COSat%PaO2HgbHRSVPreloadContractilityAfterload5血容量心泵功能障碍血管容量（血管张力）休克6有效循环血量急剧减少全身组织器官血液灌流严重不足血容量心泵功能外周血管阻力失血性休克烧伤性休克失液性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克感染性休

2、克微循环障碍7DemandO2consumptionSupplyO2deliveryShock失血性休克(Hemorrhagicshock)创伤性休克(Traumaticshock)烧伤性休克(Burnshock)感染性休克(Infectiveshock)心源性休克(Cardiogenicshock)过敏性休克(Anaphylacticshock)神经源性休克(Neurogenicshock)8按病因分类低血容量性休克(Hypovolemicshock)心源性休克(Cardiogenicshock)血管源性休克(Vasogenicshock)按休克始动环节分类低

3、动力型休克(低排高阻型休克)高动力型休克(高排低阻型休克)类型特点心输出量↑，外周阻力↓，BP↓心输出量↓，外周阻力↑，BP↓按血流动力学特点分类休克的监测临床监测实验室监测血液动力学监测微循环监测和器官功能监测11临床监测意识状态脉搏呼吸体温尿量皮肤的色泽及温度颈静脉及外周静脉充盈度12实验室监测血常规检查血细胞比容尿液及肾功能肝脏功能监测出血凝血监测乳酸盐监测胃肠黏膜PH监测13血液动力学监测动脉血压中心静脉压肺毛细血管楔压心脏排出量监测血管阻力监测休克指数与休克度的监测早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后14休克有创监测CVP:正常5-10cmH

4、2O,>15cmH2O心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高PCWP:正常6-15mmHg,反应容量与循环,进行混合静脉血气分析CO.CI和SVR:CO4-6L/min,CI2.5-3.5L/min.m2,SVR=MAP-CVP/COX80,100-130kPa.s/LVO2-DO2监测：DO2=COHb13.8SaO2VO2=COHb13.8(SaO2-SvO2)其它:动脉血气分析,动脉血乳酸盐,胃肠黏膜PH值15温度感受器接CO测定插件1ml注射器经压力传感器接床边监护仪测PAP，WP经压力传感器接床边监护仪测CVP30cm7F全长110cmSW

5、AN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管16漂浮导管17PAS-G导管LALVPV肺毛细血管AB管道通畅内有流体没有流动压力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDPPAP打气囊WP漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP）18血温时间注冰水温度改变的面积与导管（材料、长度等）、注射液体的温度、量、导热等血液流量（CO）有关固定导管、液体等条件，则只CO与面积相关热稀释法测心输出量（CO）19体表面积（BSA）:查表计算BSA=0.007184*H0.725*W0.425(Hcm,Wkg)MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV=CO/HRTPR=79.9*（MBP-CV

6、P）/COPVR=79.9*（MPAP-PAWP）/COLVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)RVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)指数：CI=CO/BSA,SVI=SV/BSATPRI=TPR*BSA,PVRI=PVR*BSALVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA血流动力学计算20肺动脉导管的优点在ICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料改变了ICU患者的治疗本质上为诊断方法，并非监测通过DO2和VO2评价组织灌注功能早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效果缺点：大多数单位不能实施21Conno

7、rsAFJr,SperoffT,DawsonNV,ThomasC,HarrelFEJr,WagnerD,DesbjensN,GoldmanL,WuAW,CaliffRM,FulkersonWJJr,VidailletH,BrosteS,BellamyP,LynnJ,KnausWA.Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA1996;276(11):889-897血流动力学监测增加患者病死率2