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1、表一心理咨询预约表为使心理咨询更有效率，节约您的时间，希望您在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺严格保密。你希望预约咨询时间2013年3月6日9点50分姓 名司文艺性 别 男年龄 12E-mail 班级六 民 族汉 学生证号 学校 龙湖镇荆垌小学籍 贯 电 话 咨询方式面询√□电话咨询□家庭情况你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你？ 父母离异，爸爸又常年不在家，缺乏父母疼爱，但爷爷奶奶的溺爱使其自控能力及生活自理能力较差。来询问题你困惑或难以摆脱的问题是什么？□√ 学习困难 □√ 人际关系 □适应问题
2、□人格障碍□√ 自我认知 □恋爱问题 □强迫 □抑郁□情绪困扰 □睡眠 □焦虑□经济问题 □个人发展 □其他he"governingforthepeople","Nomattertheinterestsofthemasses"conceptunderstandingisnotinplace.Thespecificworktreatswiththedeployment,afewleadingcadrescomplainthatworkistoocomplicated,toomuchresponsibility,thep
3、ressureistoolarge,toomuchemphasisonthedifficultyofthework.Forexample,noncoalmine咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助？ 能够找到学习的目标，改变自己的现在咨询历史以前有没有做过咨询，得到什么结果？ 没有心理测试以前有没有做过心理测试，得到什么结果？没有he"governingforthepeople","Nomattertheinterestsofthemasses"conceptunderstandingisnotinplace.Thespecificwo
4、rktreatswiththedeployment,afewleadingcadrescomplainthatworkistoocomplicated,toomuchresponsibility,thepressureistoolarge,toomuchemphasisonthedifficultyofthework.Forexample,noncoalmine表二临床资料收集表一、求助者的人际交往能力 （一）（二）（三）（四）A、自我调节与人际交往能力很强一般√不足很差B、需要得到满足的能力高一般√不足很低C、心理承受力好一般√中等以下
5、差D、心理健康的功能水平健康正常正常+苦恼√不正常 二、求助者问题的所属类别感情问题家庭心理成长发育情绪情感反应社会适应人际关系躯体疾病其它严重程度轻一般原因认知原因具体原因学习压力注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点）三、求助者一般情况纪录表求助者姓名司文艺性别 男年级 六宗教、民族 汉来访原因 没有学习目标，自控能力较差对家庭的看法 爷爷奶奶溺爱，父母不管早年回忆 比较幸福健康及身体状况 良好体育活动 及格人际关系 一般自我描述 个性别扭，懒散求助者其他
6、资料 无he"governingforthepeople","Nomattertheinterestsofthemasses"conceptunderstandingisnotinplace.Thespecificworktreatswiththedeployment,afewleadingcadrescomplainthatworkistoocomplicated,toomuchresponsibility,thepressureistoolarge,toomuchemphasisonthedifficultyofthework.For
7、example,noncoalmine表三 咨询师初诊接待记录表姓名：司文艺性别：男年龄：12编号：01日期： 2013.03.06来访者对其不适的主观描述（S） 不适应学校规章制度的约束，纪律较差，在学校里和老师、同学都很少沟通，不愿意交流。上课听讲极不专心。咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O） 衣服比较新潮，但很脏，头发很乱咨询师对咨询过程的要点记录（A） 简单交流，查找原因本次咨询作业和下次咨询的计划（P）找到原因，帮忙制定改进计划咨询师签字：沈小伟he"governingforthepeople","Nomatterthe
8、interestsofthemasses"conceptunderstandingisnotinplace.Thespecificworktreatswiththedeployment,afe
